Абсцесс брюшной полости после операции


Абсцесс брюшной полости: причины и последствия

Здоровье 25 апреля 2017

Тонкая серозная оболочка - брюшина, - которая в том или ином виде располагается на большей части органов, имеет специфические защитные свойства. Так, например, при возникновении воспаления она может отграничивать пораженную область, формируя абсцесс брюшной полости. На медицинском сленге это называется «припаивание», то есть образование спаек между соседними органами таким образом, чтобы получилось замкнутое пространство.

Определение

Абсцесс брюшной полости – это гнойное воспаление органа или его части, с дальнейшим расплавлением тканей, образование полости и капсулы вокруг нее. Он может сформироваться абсолютно в любом «этаже» брюшной полости и сопровождаться явлениями интоксикации, лихорадки и сепсиса.

Кром этого, у пациента будут превалировать болевые ощущения, наблюдаться дефанс мышц живота, возможна тошнота и рвота. Иногда, в сложных случаях, спайки вызывают кишечную непроходимость.

Эпидемиология

Абсцесс брюшной полости, что не удивительно, образуется после хирургических вмешательств и трактуется как осложнение этого вида лечения. Ввиду роста количества проводимых ежегодно операций, число подобных осложнений тоже прогрессивно увеличивается. Большую роль в этом играет снижение иммунитета и повсеместное применение антибиотиков, формирующее у микроорганизмов устойчивость и затрудняющее послеоперационную профилактику осложнений.

Согласно заключениям статистов, у одного процента хирургических пациентов развивается послеоперационный абсцесс. Эта цифра выше, если вмешательство было экстренным и времени на предоперационную подготовку не было.

Видео по теме

Факторы риска

Основной фактор риска, из-за которого может возникнуть абсцесс брюшной полости, - это, конечно, полостное оперативное вмешательство. Чаще всего он возникает после лечения заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, сшивания петель кишечника.

Появление воспаления связано с попаданием содержимого кишечника на брюшину, а также обсеменения ее в условиях операционной. Оно может быть вызвано и тупой травмой живота. В месте сдавления образуется асептическое воспаление, к которому позже присоединяется вторичная флора.

Более чем в половине случаев абсцесс располагается либо за париетальным (пристеночным) листком брюшины, либо между ее париетальным и висцеральным листками.

Причины

Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 - К65) может появиться в результате травм живота, например, длительных сдавлений или ударов, инфекционных заболеваний кишечной трубки (иерситеоз, сальмонелез, брюшной тиф), развития воспалительных процессов в органах или на слизистых, а так же после перфорации язвы желудка или кишечника.

Выделяют три основные причины:

  1. Наличие вторичного перитонита из-за разрыва аппендикса, несостоятельности кишечных анастомозов после полостных операций, некроза головки поджелудочной железы, травмы живота.
  2. Гнойное воспаление тазовых органов, например, сальпингит, параметрит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс и другие.
  3. Острое воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря, неспецифический язвенный колит.

Помимо вышеперечисленного, иногда причиной абсцесса может быть воспаление околопочечной клетчатки, остеомиелит поясничного отдела позвоночника, туберкулезный спондилит. Чаще всего в очаге воспаления высеивают стафилококков, стрептококков, клостридий и ишерихий, то есть ту флору, которая и в норме может встречаться в кишечнике.

Патогенез

Абсцесс после операции брюшной полости появляется вследствие чрезмерной реакции иммунной системы на вмешательство во внутреннюю среду или на размножение микроорганизмов. Возбудитель может проникнуть в брюшную полость и с током крови или лимфы, а так же просочиться через стенку кишечника. Кроме того, всегда есть риск занести инфекцию с руками хирурга, инструментарием или материалами во время операции. Еще одним фактором выступают органы, сообщающиеся с внешней средой, такие как маточные трубы или кишечник.

Нельзя исключать появление воспалительных инфильтратов после проникающего ранения брюшной полости, перфорации язв и расхождении швов после хирургического лечения.

Брюшина реагирует на появление раздражающего фактора (воспаления) стереотипно, а именно, она вырабатывает на своей поверхности фибрин, который склеивает участки слизистой между собой и отграничивает таким образом очаг от здоровых тканей. Если в результате действия гноя эта защита разрушается, то воспалительный детрит затекает в карманы и отлогие места живота. При развитии такого сценария говорят уже о сепсисе.

Симптомы

Что происходит с человеком, когда у него формируется абсцесс брюшной полости? Симптомы схожи с любым воспалительным заболеванием:

  1. Высокая, внезапно начавшаяся лихорадка сопровождающаяся ознобом и обильным потом.
  2. Тянущие боли в животе, которые усиливаются при дотрагивании или надавливании.
  3. Учащенное мочеиспускание, так как брюшина натягивается и это раздражает барорецепторы стенки мочевого пузыря.
  4. Нарушения стула в виде запора.
  5. Тошнота и рвота на высоте лихорадки.

Кроме того, у пациента может быть учащенное сердцебиение. Оно возникает по двум причинам: высокая температура и интоксикация. А так же патогномоничным симптомом является напряжение мышц пресса. Это защитный рефлекс, который не позволяет еще больше травмировать воспаленную область.

Если абсцесс расположен непосредственно под диафрагмой, то помимо общих симптомов будут такие, которые укажут на эту особенность. Первым отличием будет то, что боль локализуется в подреберной области, усиливается во время вдоха и иррадиирует в лопаточную область. Второе отличие – это изменение походки. Человек начинает невольно беречь больную сторону и наклоняется к ней, чтобы уменьшить напряжение мышц.

Осложнения

Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 – К65) может остаться не диагностированным, если развивается на фоне других тяжелых состояний, либо пациент не обращается за помощью. Но следует помнить, что в результате такого халатного поведения могут развиться угрожающие жизни состояния, такие как сепсис и разлитой перитонит.

Поддиафрагмальные абсцессы способны расплавлять диафрагму и прорываться в плевральную полость, образуя там спайки. Такой сценарий может даже привести к повреждению легкого. Поэтому, если после операции или травмы у вас поднялась температура или возникли болевые ощущения, не ждите, что все само пройдет. В таком вопросе лишняя проверка не помешает.

Диагностика

Послеоперационный абсцесс брюшной полости в условиях стационара выявить достаточно легко. Самыми информативными методами являются рентген, УЗИ, КТ и МРТ органов груди и живота. Помимо этого, можно женщинам сделать пункцию свода влагалища, чтобы проверить, есть ли гнойные затеки в отлогих местах.

Кроме того, не стоит забывать и о лабораторной диагностике. В общем анализе крови будет наблюдаться резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитарная формула будет иметь резкий сдвиг влево, возможно даже до юных форм, а абсолютное число лейкоцитов повысится за счет нейтрофилов.

Эталоном в диагностике абсцессов остается ультразвуковое исследование брюшной полости. Существуют четкие признаки, которые указывают на наличие воспалительного инфильтрата:

  • образование имеет четкие контуры и плотную капсулу;
  • внутри его находится жидкость;
  • содержимое неоднородное по структуре и разделяется на слои;
  • над жидкостью есть газ.

Лечение абсцессов брюшной полости

Основным методом лечения абсцессов, конечно же, остается оперативное вмешательство. Необходимо дренировать гнойник, промыть полость антисептиком и раствором антибиотиков. Консервативное лечение не дает никакой гарантии того, что воспаление утихнет, а жидкость внутри абсцесса самостоятельно эвакуируется.

Конечно, после того как очаг будет удален, пациенту обязательно назначают противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра. Как правило, врач выписывает одновременно два препарата, имеющих различный механизм действия и эффективно уничтожающих разных представителей микробной флоры.

Обязательно стоит предупредить больного о возможных последствиях данного лечения, таких как рвота, отсутствие аппетита, воспаление сосочкового слоя языка, головные боли и учащенное мочеиспускание. Да и самому врачу стоит о них помнить и не добавлять их к клинической картине заболевания.

Прогноз и профилактика

Абсцесс брюшной полости (код по МКБ 10 – К65) - достаточно серьезное осложнение, поэтому врачам и пациентам стоит озаботиться профилактикой этого состояния. Необходимо адекватно и в полном объеме лечить воспалительные заболевания любых органов брюшной полости, обязательно проводить пред- и постоперационную подготовку больных, а так же хорошо стерилизовать инструментарий и руки хирурга.

При подозрении на аппендицит или в случае внезапного подъема температуры не стоит ждать знака свыше, а необходимо немедленно обратиться к врачу за консультацией. Это может спасти вам жизнь и здоровье.

Смертность от абсцесса брюшной полости достигает сорока процентов. Все зависит от того, насколько распространен процесс, где он располагается и какое заболевание его вызвало. Но при своевременно обращении в больницу вероятность неблагоприятного исхода снижается.

Источник: fb.ru Идёт загрузка... Здоровье У ребенка увеличены лимфоузлы в брюшной полости: причины и лечение

Абдоминальные боли (в области живота) встречаются довольно часто и у взрослых, и у детей. Многие пытаются связать их с какой-либо едой или с напитками, употребленными накануне. Такая причина развития событий тоже имее...

Здоровье Аневризма аорты брюшной полости: причины, симптоматика и лечение

Аневризма аорты брюшной полости - это патологическое истончение и выпячивание стенки данного кровеносного сосуда. В нормальном состоянии  артериальные сосуды довольно мускулистые и толстые. Это позволяет им выдер...

Автомобили В двигателе эмульсия: возможные причины и последствия. Диагностика и ремонт двигателя

Мастера, которые профессионально обслуживают автомобили, советуют менять масло каждые 10 тысяч километров пробега. Однако даже при соблюдении данных рекомендаций автовладельцы видят, что в двигателе эмульсия. По конси...

Бизнес Причины и последствия международного движения факторов производства

Прошлый век охарактеризовался настоящим прорывом в деле международного движения факторов производства. Это связано со многими причинами, но в первую очередь следует назвать все возрастающую потребность в расширении би...

Бизнес Коллективизация сельского хозяйства: причины и последствия

Все дальше уходят от нас годы революции, и вместе с тем молодое поколение все меньше и меньше разбирается в событиях тех лет. На уроках истории в школах отводится определенное количество часов на изучение этого сложно...

Автомобили Стук в двигателе: причины и последствия

Каждому автомобилисту время от времени приходится слышать стуки во время работы двигателя. Чем вызываются эти звуки и можно ли определить на слух, какая именно деталь вышла из строя? Общие причины

Дом и семья Боль в лобке при беременности: причины и последствия

Беременность – это не только самая прекрасная пора в жизни женщины. Она несет с собой и изменения, порой весьма неприятные… Боли в области лобка являются частой жалобой беременных дам. Что означают эти бо...

Дом и семья Какашка белая у ребенка: причины и последствия

Всякие перемены в здоровье ребёнка пугают каждую мамочку. Перемены в цвете какашек в детском возрасте очень настораживают родителей. Какашки белого цвета у грудного малыша являются признаком изменений либо нарушений в...

Дом и семья Что делать: ребенок отказывается от еды? Причины и последствия

Многие наши соотечественники все еще верят, что хороший аппетит – один из важнейших показателей здоровья. С самого рождения мы стремимся накормить наших малышей до отвала во время каждой трапезы. Но если аппетит...

Дом и семья Кот кашляет: причины и последствия. Болезни котов: симптомы и лечение

Сколько радости нам доставляют любимые домашние питомцы! Ваш ласковый пушистый (или гладкошерстный) четвероногий друг встречает вас с работы, мурлычет от счастья, что дождался любимого хозяина, а вечером норовит забра...

monateka.com

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ - PDF

1 ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при операциях на брюшной полости, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Особая важность данной проблемы обусловлена тем, что именно эти осложнения дают неудовлетворительные результаты оперативного лечения, а нередко приводят и к летальному исходу. Расширение диапазона и объѐма операций на органах брюшной полости, за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. Ранние осложнения встречаются у 6-10% оперированных, при более продолжительных и обширных операциях частота их достигает 12-27,5%. При возникновении осложнений резко снижается качество лечения и увеличивается опасность для жизни больного. Профилактика осложнений, а так же применение совершенных методов их ранней диагностики и лечения важнейшая проблема современной абдоминальной хирургии. Послеоперационным осложнением следует считать новое патологическое состояние, нехарактерное для нормального течения послеоперационного периода, которое не является следствием прогрессирования основного заболевания. Послеоперационные осложнения делят на: І. Осложнения, являющиеся логическим завершением общих или местных нарушений в организме больного, вызываемых основным заболеванием. ІІ. Осложнения, вызванные глубокими нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной, сердечнососудистой, печени, почек), которые обусловлены сопутствующими болезнями. ІІІ. Осложнения, обусловленные дефектами хирургической техники. IV. Осложнения как следствие выполнения хирургических манипуляций и применения других методов лечения. Закономерности гладкого течения послеоперационного периода: 1-е сутки: боли в области раны на протяжении 12 часов; малоподвижность больного; гемодинамика стадильная;

2 перистальтика кишечника отсутствует; суточный диурез мл. 2-3-и сутки: боли в животе стихают, ощущаются только в области раны; улучшается самочувствие; t О тела субфебрильная; язык влажный; живот при пальпации мягкий, симптомов раздражения брюшины нет; восстанавливается перистальтика к концу 3-х суток, отходят газы; суточный диурез мл. По статистике 76% больных, у которых развились послеоперационные осложнения, были оперированы повторно. Летальность составляет 12%. В целом повторные операции производятся у 3-4% больных, оперированных на органах брюшной полости. По срочности выполнения оперативные вмешательства разделяют на: 1) экстренные (в первые 20 мин.); 2) неотложные (в первые 2 ч.); 3) срочные: а) первой очереди (до 12 ч.); б) второй очереди (до 72 ч.); 4) отсроченные (до 21 сут.); 5) плановые. Если, согласно суммированным данным, послеоперационные осложнения наблюдаются у 10% оперированных, то у 80% из них основным звеном в этиологии и патогенезе является инфекция. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев случалась так или иначе связаны с инфекцией. Основными причинами гнойных послеоперационных осложнений, являются технические ошибки хирурга: 1) неправильно выбранный оперативный доступ; 2) плохой гемостаз; 3) излишняя травматизация тканей и органов; 4) случайные, незначительные повреждения органов (желчных протоков, мочеточников и др.);

3 5) неправильное сопоставление тканей при наложении кишечных швов; 6) неумение отграничить брюшную полость при вскрытии полых органов; 7) случайное оставление инородных тел в брюшной полости; 8) неудачное размещение дренажных трубок; 9) выведение через рану дренажей и тампонов; 10) дефекты в наложении швов (частые или редкие). Причинами технических ошибок являются низкая квалификация хирурга, плохое знание анатомии, несовершенная оперативная техника, профессиональная неподготовленность к выполнению той или иной операции. Часто встречающимися гнойными осложнениями являются послеоперационные внутрибрюшные и забрюшинные абсцессы, флегмоны, которые делятся на: 1) внутрибрюшинные абсцессы; 2) забрюшинные абсцессы и флегмоны; 3) абсцессы органов брюшной полости. Локализация внутрибрюшинных абсцессов и забрюшинных гнойников, как правило, соответствует расположению сумок, карманов, каналов и синусов брюшной полости, а также клетчаточных пространств забрюшинной клетчатки. Интраорганные абсцессы чаще локализуются в печени и поджелудочной железе, реже в селезѐнке и стенках полых органов. Поддиафрагмальные абсцессы Поддифрагмальным абсцессом следует считать новое скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, ограниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Классификация: По локализации (см. рис. 78): 1. Правосторонние (между правым куполом диафрагмы и правой долей печени) (74%): а) передние; б) задние; в) внутрибрюшинные; г) забрюшинные.

4 2. Левосторонние (между левым куполом диафрагмы, селезѐнкой и левым изгибом ободочной кишки или между верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка) (24%). 3. Двухсторонние поддифрагмальные абсцессы (0,8-1,9%). 4. Многокамерные поддиафрагмальные абсцессы. 5. Атипичные поддиафрагмальные абсцессы (развиваются вследствие спаечного процесса в брюшной полости). По клиническим проявлениям и по путям распространения к поддиафрагмальным абсцессам часто относят: 1. Правосторонние подпечѐночные гнойники. 2. Левосторонние подпечѐночные гнойники. Частота возникновения: 1) после онкологических операций 2,2%; 2) после резекции желудка по поводу язвенной болезни 0,9; 3) после операций на желчных путях 0,2% 4) после аппендектомий 0,1%. Летальность составляет 20,7-48,3%. Рис. 78. Локализация поддиафрагмальных абсцессов (по В.К.Гостищеву): а вид сбоку: б вид спереди: 1 под-печеночный абсцесс; 1 подпеченочный абсцесс; 2 передний поддиафрагмальный; 2 верхний поддиафрагмальный; 3 верхний поддиафрагмальный; 3 левосторонний 4 задний поддиафрагмальный; поддиафрагмальный; 5 абсцесс сальниковой сумки 4 абсцесс в воротах селезенки

5 Этиология и патогенез. Причинами возникновения поддиафрагмальных абсцессов являются: 1) гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости; 2) несостоятельность швов анастомозов; 3) гематомы брюшной полости; 4) истечение желчи из печени или желчных протоков; 5) последствия травм и ранений. В образовании абсцесса принимают участие стенки соседних органов, участки диафрагмы, прилегающей к гнойнику, сальник. Около 15-35% гнойников содержат газ. Клиника и диагностика. Развитие этого осложнения, зачастую, происходит медленно на фоне массивной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей терапии. Несмотря на изученность различных вариантов клинического течения поддиафрагмальных абсцессов, у 10-15% больных правильный диагноз устанавливается с запозданием после прорыва абсцесса в свободную брюшную полость и операции по поводу развившегося перитонита. К общим проявлениям поддиафрагмальных абсцессов относят: 1) ухудшение состояния больного на 3-и сутки послеоперационного периода; 2) постоянные боли в верхних этажах живота и подреберьях; 3) присоединение явлений дыхательной недостаточности; 4) проявление тяжѐлой общей интоксикации (повышение температуры тела, тахикардия и т.д.); 5) появление икоты, обусловленной раздражением ветвей диафрагмального нерва; 6) при неподвижности диафрагмы и ограниченном перитоните возможны отрыжка и рвота. Частные симптомы не являются патогномоничными для поддиафрагмальных абсцессов, но могут быть использованы для диагностики в совокупности с общими признаками и дополнительными методами исследования: симптом Бакурадзе болезненность при пальпации сглаженных межрѐберных промежутков на поражѐнной стороне; симптом Крюкова давление на рѐберную дугу вызывает усиление боли; симптом Лежара наличие в области правого подреберья округлого болезненного выпячивания;

6 симптом Литтена втяжение межрѐберных промежутков при вдохе у худых пациентов; симптом Лурье баллотация печени: одна рука располагается в области правого подреберья, второй производят толчки в подлопаточной области; симптом Петровского эластичное выпячивание в верхних отделах живота и пастозность кожной складки; заметное напряжение мышц брюшной стенки, резкая болезненность, смещение печѐночной тупости книзу. Аускультативно определяется шум трения плевры, усиление голосового дрожания, жѐсткое дыхание, хрипы. Для забрюшинных абсцессов характерны описанные выше изменения, местно же они проявляются болями в поясничной области и локальной ригидностью мышц, гиперемией и отѐчностью кожи. Лабораторные исследования малоинформативны и соответствуют обычной картине гнойно-воспалительных процессов с выраженным эндотоксикозом. Основную роль в диагностике поддиафрагмального абсцесса играют инструментальные методы исследования: 1. Рентгенологические признаки (исследование необходимо проводить в положении больного стоя, несмотря на тяжѐлое общее состояние): а) наличие газового пузыря под диафрагмой и подвижного горизонтального уровня жидкости; б) увеличение тени печени и нечѐткость еѐ котуров (при отсутствии газа в полости абсцесса); в) отсутствие или резкое ограничение подвижности высокостоящего поражѐнного купола диафрагмы; г) реактивный выпот в плевральной полости; д) изменения в базальных отделах лѐгкого; е) смещение прилягающих к диафрагме внутренних органов (сердце, средостение, желудок). 2. Фистулография (при наличии свища наружного или внутреннего). 3. Радиоизотопные методы, сцинтиграфия: изотопы у 80-90% больных скапливаются в области абсцессов и связываются с лейкоцитами, сохраняясь в этом месте на протяжении 2-3 суток. Можно определить увеличение расстояния между органами, участвующими в образовании стенок абсцесса. 4. Компьютерная томография.

7 5. Ультразвуковое исследование. 6. Пункционный метод (в том числе под ультразвуковым контролем контролем). Проводится в VIII-IX межреберье по среднеподмышечной линии строго перпендикулярно последней. Проходят лѐгочный синус, диафрагму и попадают в поддифрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует появление в шприце гноя. Пункция может быть дополнена пневмоабсцессографией с последующим промыванием полости гнойника растворами антисептиков. Пункцию можно дополнить троакарным проведением дренажа (только под ультразвуковым контролем, при небольших размерах абсцесса). Лечение. Консервативный метод с пункциями полости абсцесса таит в себе очень много опасностей и осложнений. Поэтому более радикальным и отвечающим канонам гнойной хиругии является оперативное лечение поддиафрагмальных абсцессов, как внутрибрюшинных, так и забрюшинных. Оперативные доступы: 1) трансторакальные (Мельников А.В., 1921; Паритский Н.В., 1898); применяются при правосторонних задних абсцессах; 2) трансабдоминальные: а) чрезсерозные; б) внесерозные. Способ Мельникова после резекции Х ребра и пункции гнойника отграничивают верхние этажи плевральной полости париетальной плеврой и диафрагмой, после чего вскрывают абсцесс на всѐм протяжении раны. При заднем расположении поддиафрагмального абсцесса его можно вскрыть, не соприкасаясь с париетальным листком плевры. После резекции ХІІ ребра, через его надкостницу рассекают поперечную фасцию живота и указательным пальцем смещают книзу почку, пальпируя подпечѐночное пространство. Трансабдоминальный внутрисерозный доступ применяют при: 1) множественных абсцессах брюшной полости; 2) срединном расположении абсцесса; 3) установлении правильного диагноза во время операции. Трансабдоминальные внесерозные доступы широко применяются при правосторонних передневерхних, подпечѐночных и левосторонних абсцессах. Теоретическим обоснованием метода является наличие слоя рыхлой клетчатки между париетальной брюшиной и нижней поверхностью диафрагмы.

8 Способ Колермона из разреза параллельного рѐберному краю достигают брюшины, которую тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы до тех пор, пока не будет вскрыта полость абсцесса. Послеоперационное ведение гнойной полости может быть открытым и закрытым. В первом случае стремятся к облитерации полости гнойника под тампонами. При закрытом способе лечения гнойную полость дренируют двух- либо моноканальными трубками, способными обеспечить еѐ проточную, аспирационную либо проточноаспирационную санацию. Предпочтение следует отдавать способу Каншина Н.Н. Наиболее низкая летальность наблюдается при внесерозных хирургических доступах и закрытых способах ведения гнойной полости. Осложнения: 1. Кишечные свищи (50,3%). 2. Плеврит (17,1%). 3. Перфорация в брюшную полость, перитонит (15,5%). 4. Эмпиема плевры (14,3%). 5. Пневмония (8%). 6. Бронхопульмональный свищ. 7. Абсцесс средостения. 8. Перикардит. 9. Перфорация через брюшную стенку наружу с формированием свища. 10. Пневмоторакс. 11. Абсцесс лѐгкого. 12 Сепсис. Абсцессы сальниковой сумки Абсцессы сальниковой сумки чаще всего имеют панкреатический генез, непанкреатического происхождения встречаются крайне редко. Этиология и патогенез. Причины возникновения абсцессов сальниковой сумки: 1) огнестрельные ранения живота с множественными повреждениями внутренних органов; 2) операции по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы;

9 3) операции на левой почке; 4) операции на двенадцатиперстной кишке и желчевыводящих протоках; 5) разлитой перитонит; 6) ранения поджелудочной железы; 7) флегмоны и абсцессы желудка; 8) абсцессы двенадцатиперстной и толстой кишки. Абсцессы, возникшие в зоне сальниковой сумки после резекции желудка или гастрэктомии правильнее считать срединными поддиафрагмальными, так как при этих операциях сальниковая сумка разрушается. Абсцессы сальниковой сумки могут сочетаться с абсцессами другой локализации, поэтому отсутствие положительной динамики после санации последних должно насторожить хирурга в отношении наличия абсцесса сальниковой сумки. Клиника и диагностика. Клинические проявления очень скудны. На фоне симптомов общей интоксикации может отмечаться ограничение участия верхней половины живота в дыхании, умеренная болезненность и небольшое напряжение мышц брюшной стенки в проекции сальниковой сумки. Может наблюдаться выпячивание или пальпироваться инфильтрат плотноэластической консистенции. Особое внимание следует обратить на симптом передаточной пульсации эпигастрия. Рентгенологическая картина соответствует таковой, наблюдаемой при поддиафрагмальных абсцессах. Дифференциальная диагностика проводится с послеоперационными панкреатитами и нагноениями кист поджелудочной железы. Лечение. Оперативное. Оперативный доступ верхнесрединная лапаротомия. При сращении желудочно-ободочной связки с париетальной брюшиной, что наблюдается при длительном существовании гнойника, создаются условия для вскрытия его внебрюшинно. В ином случае свободную брюшную полость тщательно отграничивают салфетками и пунктируют сальниковую сумку через малый сальник, что более безопасно. Получив гной, вскравают абсцесс через малый сальник или через желудочно-ободочную связку, подшив еѐ края к париетальной брюшине.

10 Абсцессы полости малого таза Это ограниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и пузырно-маточном или маточнопрямокишечном пространствах у женщин. Встречаются в 0,06% случаев опреративных вмешательств. Этиология и патогенез. Затеканию различных жидкостей в малый таз способствует анатомическое строение брюшной полости, так как в малый таз открываются каналы и брыжеечные синусы. При недостаточно тщательном туалете в конце операции, неадекватном дренировании полости малого таза возникают предпосылки для образования ограниченного абсцесса. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса. Формирование абсцесса происходит, как правило, на 5-10 сутки после операции. При абсцессе малого таза существует опасность прорыва его в свободную брюшную полость или в просвет полых органов кишечника, мочевого пузаря, матки, что приводит к развитию гнойных осложнений в этих органах. При длительном течении абсцесса возникает тромбофлебит тазовых вен с возможным развитием тромбоэмболической болезни. Клиника и диагностика. На фоне проявлений общей интоксикации появляются нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прорыве гнойника в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины, наблюдается учащѐнный жидкий стул со слизью и кровью, тенезмы. Болезненность при мочеиспускании. При обширных гнойниках с выраженной инфильтрацией тканей возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости. При ректальном исследовании выявляют зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок ампулы, нависание передней стенки ампулы. При ректальном исследовании в начальной стадии развития воспалительного процесса в области передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища определяется болезненность,

11 определяется инфильтрат, при высоком расположении которого достижение пальцем его затруднено. Постепенно, через 2-3 суток, инфильтрат опускается, размягчается в центре, слизистая оболочка в его проекции перестаѐт смещаться. Рентгенологическая картина малоинформативна. Большую роль в диагностике играют ультразвуковое исследование, магниторезонансная томография. Лечение. В стадии инфильтрации больному назначают микроклизмы, физиотерапевтические процедуры. После того, как абсцесс сформировался, производят операцию. Внутрибрюшинные абсцессы полости малого таза чаще всего вскрывают через стенку прямой кишки или задний свод влагалища (см. рис. 79). Иногда возникает кровотечение из разреза прямой кишки. В этом случае следует наложить кетгутовые швы или выполнить тампонаду. С этой целью используют дренирование катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона (см. рис. 80). По мере опорожнения абсцесса объѐм манжеты уменьшается до полного еѐ спадения, что обычно происходит втечение 3-х суток. Вскрыть абсцесс малого таза у женщин можно при помощи задней кольпотомии. Если при пункции заднего свода получают гной, то производят небольшой (до 1 см) разрез. Чрезвлагалищный доступ не следует применять у девушек, а так же у женщин в менструальный период. В тех случаях, когда невозможно произвести вскрытие абсцесса через прямую кишку или влагалище прибегают к оперативным доступам в подвздошных областях с последующим подведением дренажей в малый таз, а при необходимости в околоободочную клетчатку. Рис. 79. Вскрытие абсцесса дугласова пространства (по В.К.Гостищеву): а вскрытие абсцесса через прямую кишку; б дренирование абсцесса через разрез в стенке кишки

12 Рис. 80. Лечение тазового абсцесса (по В.К.Гостищеву): а типичный тазовый абсцесс; б в полость абсцесса введен катетер, манжетка раздута Межкишечные абсцессы Межкишечные абсцессы ограниченные скопления гноя в нижнем этаже брюшной полости, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишок. В образовании стенок таких абсцессов могут принимать участие большой сальник, брыжейка, париетальная брюшина. Различают одиночные и множественные, осложнѐнные и неосложнѐнные абсцессы. Этиология и патогенез. Межкишечные абсцессы брюшной полости наиболее часто развиваются после операций, производимых по поводу острых заболеваний, сопровождающихся общим или диффузным перитонитом. Так, после аппендэктомии частота этого осложнения наблюдается в 1,8-5,7% случаев, при перитоните у 8,2% больных. Наиболее частыми возбудителями межкишечных абсцессов являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, неклостридиальные анаэробы. По данным Альмейера (1973) анаэробы высеваются у 60-70% больных с внутрибрюшинными абсцессами. Развитию абсцессов способствует недостаточная санация брюшной полости или еѐ неадекватное дренирование, технические погрешности при наложении швов. Возможно образование

13 резидуальных гнойников брюшной полости после проведения перитонеального диализа. Излюбленными местами образования отграниченных межпетлевых гнойников являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус. Однако абсцессы могут возникать и в других отделах брюшной полости, часто сочетаясь с поддиафрагмальными абсцессами или гнойниками малого таза (см. рис. 81). Рис. 81. Типичная локализация абсцессов при гнойном перитоните (по В.К.Гостищеву): 1 правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 левосторонний поддиафрагмальный; 3 подпеченочный; 4 абсцесс правой подвздошной ямки; 5 тазовый; 6 абсцесс корня брыжейки сигмовидной кишки; 7 межкишечный абсцесс Механизм образования межкишечного абсцесса типичен. В результате быстро развивающегося слипчивого, адгезивного процесса скопление экссудата отграничивается от свободной брюшной полости. Исход может быть двояким образуется инфильтрат либо абсцесс. Клиника и диагностика. Формирование абсцессов брюшной полости протекает на фоне лечения основного хирургического заболевания и, как правило, протекает незаметно, имеет постепенное начало. В послеоперационном периоде длительно держится субфебрильная температура и парез кишечника. По мере формирования гнойника отмечается усиление интоксикации, температура тела повышается и принимает характер постоянной или гектической лихорадки. Характер болей в животе может быть различным от давящих постоянных до острых притсупообразных. Частым симптомом межпетлевого абсцесса является непроходимость кишечника, которая может быть динамической, развивающейся

14 вследствие раздражения нервных структур кишечника, и механической вследствие сдавления кишки, перегиба еѐ, обтурации спайками и т.д. При наличии множественных гнойников клиническое течение заболевания тяжѐлое, сопровождается развитием выраженного эндотоксикоза. При пальпации в области абсцесса часто определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щѐткина-Блюмберга обычно бывает положительным при условии, что одной и стенок абсцесса является париетальная брюшина. Рентгенологическая диагностика межкишечных гнойников основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. При наличии симптомов кишечной непроходимости появляются соответствующие рентгенологические признаки. Из специальных методов исследования наиболее информативной является компьютерная томография, в особенности при множественных глубоко расположенных гнойных полостях. Ультразвуковое сканирование позволяет установить локализацию гнойнных полостей в 93,7-98,6% случаев. Осложнения. Наиболее частые осложнения: 1) вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость или орган; 2) пилефлебит; 3) непроходимость кишечника; 4) эвентерация; 5) нагноение послеоперационной раны; 6) кишечные свищи; 7) абсцессы печени 8) аррозивное кровотечение. Самыми тяжѐлыми осложнениями являются вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость и пилефлебит. Для первого характерны признаки острого разлитого перитонита с соответствующей клинической картиной. Такие больные нуждаются в немедленном оперативном вмешательстве с выполнением лечебной программы, соответствующей разлитому перитониту.

15 При пилефлебите развивается восходящий тромбофлебит воротной вены с множественными абсцессами печени. Наблюдаемая летальность при этом достигает 90-98%. Основные признаки пилефлебита: 1) высокая температура тела, озноб, проливной пот; 2) выраженная интоксикация; 3) желтуха, иктеричность склер; 4) увеличение печени; 5) гемодинамические сдвиги: гипотензия, тахикардия; 6) высокий лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом влево; 7) возможна спленомегалия, что является признаком сепсиса. Течение пилефлебита может быть молниеносным с быстрым летальным исходом. Иногда процесс приобретает затяжное течение с развитием печѐночно-почечной недостаточности. Лечение заключается в применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия (лимфотропное, внутривенное и внутриартериальное), антикоагулянтов, дезинтоксикационной терапии, для проведения которой часто используют пупочную вену. Абсцессы печени подлежат хирургической обработке. Эвентерация внутренних органов возникает при несостоятельности швов послеоперационной раны. Такое осложнение подлежит хирургическому лечению в объѐме устранения эвентерации с пластическим закрытием образовавшегося диастаза краѐв раны. Аллопластика сетчатым трансплантатом, в данном случае, малоприемлема ввиду наличия активного гнойного очага в брюшной полости. Лечение. При отсутствии признаков абсцедирования лечение начинается с консервативных мероприятий: а) диетотерапия (1-й стол); б) локальная гипотермия; в) массивная антибактериальная терапия с использованием 2-3 путей введения антибиотиков (цефобид, сульперазон, зивокс, уназин, далацин Ц, лефлоцин, бигафлон и др.); г) дезинтоксикационна терапия (сорбилакт, реосорбилакт); д) общеукрепляющая терапия; е) физиотерапевтические процедуры; ж) рентгенотерапия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и появлении локальных признаков абсцедирования показана операция.

16 Оперативное вмешательство должно выполняться высококвалифицированным хирургом, прошедшим подготовку по гнойной хирургии. Разрез производят над абсцессом, доходят до париетальной брюшины, где крайне осторожно определяют спаяна ли брюшина с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Манипуляции, связанные с рассечением брюшины должны быть осторожными, так как вероятна опасность вскрытия просвета полого органа и образования кишечного свища. После рассечения брюшини сразу может появиться гной. В этом случае, под контролем пальца, тупо расширяют вход в полость гнойника до необходимых размеров. Если гнойник расположен более глубоко, то пальцем тупо разделяют инфильтрированные петли кишечника и сальник, достигая его полости. Следует позаботиться об относительной изоляции операционной раны для того, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опрожнения гнойника полость дренируют, используя мягкие силиконовые либо ПХВ дренажные трубки, так как велика опасность образования пролежня и кишечного свища. Используют активные способы проточно-аспирационного дренирования. Иногда возникает необходимость в тампонаде гнойной полости: при капиллярном кровотечении, необходимости отграничения полости гнойника от свободной брюшной полости. В этих случаях используют перчаточно-марлевые тампоны с постоянным контролем общего состояния больного и раны. При неблагоприятном течении производят повторные ревизии гнойной полости с последующим дренированием или тампонадой. Межкишечные абсцессы, распологающиеся в боковых каналах брюшной полости лучше вскрывать внебрюшинно по методу Пирогова. Разрез производят косо в непосредственной близости от передней верхней подвздошной ости, которая должна соответствовать его середине. Рассекают кожу и подлежащие ткани до брюшины, ближе к подвздошной кости тупо продвигаются вглубь и медиально к абсцедировавшему инфильтрату. Сквозь инфильтрированную забрюшинную клетчатку вскрывают гнойник, опорожняют его и дренируют. Множественные абсцессы брюшной полости, а также абсцессы, осложнѐнные кишечной непроходимостью, вскрывают широким срединным доступом. Методы дренирования брюшной полости в этих случаях выбирают индивидуально в зависимости от клинической ситуации и выявленных морфологических изменений в брюшной полости. В этой группе больных отмечается высокая летальность.

17 Как правило, после хирургической обработки гнойника отмечается значительное улучшение состояния с постепенным выздоровлением. В ряде случаев после длительного течения гнойновоспалительного процесса и замедленного заживления операционной раны в послеоперационном периоде возникают грыжи брюшной стенки, эвентерации. Подобные осложнения подлежат хирургической коррекции. Один из вариантов ушивания брюшной стенки представлен на рис. 82. Рис. 82. Вариант ушивания раны брюшной стенки при эвентерации (по В.К.Гостищеву): а послойное ушивание раны; б поперечный срез раны: под страхующие швы подведены хлорвиниловые трубки; в швы затянуты; г дополнительное сведение страхующих швов

18 При лечении этой категории больных необходимо проводить комплексное лечение в соответствии с канонами гнойной хирургии. Послеоперационные пиогенные абсцессы печени Послеоперационные пиогенные абсцессы печени ограниченные гнойные поражения печени, возникающие в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями либо по желчным протокам. Частота их колеблется от 0,007% до 0,015% от числа прооперированных больных. К образованию абсцессов могут привести также травмы, нагноения кист и других новообразований печени. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки, колибациллярная инфекция, некоторые паразиты, в том числе и гельминты. Абсцессы печени преимущественно локализуются в правой доле, бывают единичными и множественными. Классификация (по Шалимову А.А., 1975): 1. Первичные абсцессы: а) пиогенные; б) паразитарные. 2. Вторичные абсцессы: а) нагноение непаразитарных кист печени; б) нагноение подкапсулярных и центральных гематом печени; в) нагноение злокачественных новообразований печени, сифилитических и туберкулѐзных гранулѐм. Клиника и диагностика. Для абсцессов печени характерно острое, внезапное начало на фоне благополучного послеоперационного периода. Характерны лихорадка, ознобы с проливными потами, высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ на фоне выраженной интоксикации. При абсцессах, расположенных в глубине печени, болевой синдром может осутствовать совсем либо отмечаются невыраженные, тупые боли. При более поверхностых абсцессах боли наблюдаются почти всегда, локализуются в правом подреберье, иррадиируя в правое плечо, лопатку, ключицу. Изменения положения тела могут правоцировать появление или усиление болевого синдрома. Из местных признаков, чаще наблюдаются боли и мышечное напряжение в правом подреберье, увеличение и болезненность печени, реже пастозность кожи, синюшность либо выбухание в проекции поражѐнного участка печени. Пальпаторная картина, как правило, скудна. При больших поверхностно расположенных абсцессах можно определить выступающую болезненную сферическую поверхность печени. При глубоком расположеннии или небольших гнойниках прибегают к бимануальной компрессии печени. При множественных пиогенных, особенно холангиогенных абсцессах может развиться желтуха, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Особенно часто желтуха возникает при сопутствующем холангите. При одиночных абсцессах она наблюдается примерно у 4% больных. Невыраженная иктеричность склер, появляющаяся в начале заболевания у половины этих больных, исчезает через 7-10 суток. Рентгенологические признаки абсцесса печени соответствуют таковым при поддиафрагмальных абсцессах. Полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне тени печени определяется редко, только при гнойниках, содержащих газ. Для повышения диагностических возможностей применяется рентгенконтрастное исследование сосудов печени (спленография, трансумбиликальная гепатография, целиакография, селективная гепатография).

19 Одним из наиболее информативных методов диагностики абсцессов печени является радиоизотопное сканирование печени с использованием радиоактивного золота, которое позволяет выявить очаговые изменения в печени диаметром не менее 2 см. Достаточно информативными являются и другие методы исследования: компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, контактная и дистанционная термоиндикация. Осложнения: 1. Печѐночно-почечная недостаточность 2. Самопроизвольный прорыв абсцесса в свободную брюшную полость или в поддиафрагмальное пространство, при этом возникают перитонит, поддиафрагмальные и забрюшинные абсцессы 3. Плеврит 4. Пневмония 5. Абсцесс лѐгкого 6. Свищ между полостью абсцесса и бронхиальным деревом 7. Гнойный перикардит 8. Сепсис Лечение таких больных сложная задача, требующая комплексного лечения в условиях специализированного стационара. При единичных абсцессах печени лечение заключается в хирургической обработке гнойника и его адекватном дренировании. Выбор хирурического доступа (трансабдоминальный либо трансторакальный) зависит от локализации гнойника. При любом из них следует отдавать предпочтение внесерозным доступам. При локализации абсцессов на передней или передненижней поверхностях печени применяют доступ Клермана. Абсцессы, локализующиеся в задних и верхних отделах печени удобнее вскрывать их, используя экстраплевральный доступ Мельникова. При локализации гнойника в глубине печѐночной паренхимы, производят пункцию последнего толстой иглой под визуальным контролем с использованием ультразвуковой компьютерной томографии. В таких случаях возможно чрезкожное проведение дренажей в полость абсцесса с последующим активным проточно-аспирационным дренированием. При визуальном осмотре печени, во время операции, обнаруживают область формирования абсцесса, которая отличается от соседней насыщенно-каштановой ткани бледно-жѐлтым цветом. При глубоком расположении гнойника внешний вид печени не изменяется. Иногда абсцесс занимает всю долю печени. Трансабдоминальное чрезбрюшинное вскрытие абсцессов печени опасно из-за возможного развития перитонита. В этих случаях операцию целесообразно производить в два этапа: вначале в рану вводят отграничивающие тампоны, добиваясь образования сращений, а затем, через 7 суток, убирают тампоны и вскрывают абсцесс. Летальность при одиночных абсцессах даже на фоне мощной антибактериальной терапии остаѐтся достаточно высокой 25-30%, достигая 72,7% при чрезбрюшинном вскрытии абсцесса. При множественных абсцессах оперативное лечение малоэффективно летальность достигает 90,0%. При лечении холангиогенных абсцессов хирургическую обработку гнойника сочетают санацией и дренировании желчных протоков. В предоперационном периоде и после операции проводят интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию. Антибиотикотерапия проводится с учѐтом чувствительности микрофлоры, в максимально возможных дозировках, с использованием нескольких препаратов разнонаправленного действия (сульперазон, зивокс, уназин, далацин Ц, лефлоцин, бигафлон). Вводят антибиотики внутривенно, внутриартериально, через пупочную вену и лимфотропно.

20 Лечение больных с гнойными осложнениями в брюшной полости на этапах медицинской эвакуации должно проводиться с учѐтом тяжести их состояния и возможностей конкретного лечебного подразделения, учреждения. Такая категория больных должна лечиться в специализированных хирургических учреждениях, где имеются соответствующие диагностические и лечебные возможности, а также высококвалифицированный медицинский персонал. Поэтому при подозрении на развитие одного из вышеописанных осложнений и возможности транспортировки таких больных необходимо немедленно доставлять на этап, где может быть оказана исчерпывающая специализированная медицинская помощь. В противном случае, следует вызывать на себя специалистов соответствующего профиля. Прогноз при нагноительных заболеваниях печени весьма серьѐзен. Летальность при бактериальных абсцессах составляет 25-30%, при множественных абсцессах на почве пилефлебита достигает 90%. Военно-врачебная экспертиза Военнослужащие, прошедшие лечение по поводу абсцессов брюшной полости (К65, К75) освидетельствуются по статье 56, графам І-ІІІ Приказа МО Украины 402 от 2008 года. Выносится решение об освобождении от выполнения служебных обязанностей, необходимость в отпуске по состоянию здоровья. Отпуск предоставляется в случаях, когда для восстановления работоспособности необходим срок не менее одного месяца. При осложнѐнных формах и в случае неудовлетворительных результатов лечения освидетельствование проводится по статьям 52-55, графам І-ІІІ Приказа МО Украины 402 от 2008 года.

docplayer.ru

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости при аппендиците

12 Января в 0:09 11155

Воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости в послеоперационном периоде возникают с одинаковой частотой как после «открытой», так и лапароскопической аппендэктомии. Частота их возникновения колеблется от 0.3% до 8%. В большинстве случаев они формируются у больных, оперированных по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. Основной причиной возникновения этого осложнения является недостаточная санация брюшной полости во время операции. Если во время операции экссудат не удаляется полностью или остаются фибринозные наложения на брюшине, то в послеоперационном периоде могут формироваться инфильтраты с последующим абсцедированием. У больных, оперированных по поводу аппендицита, осложненного местным перитонитом, наиболее часто инфильтраты образуются в правой подвздошной области, малом тазу и подпечен очном или правом поддифрагмальном пространстве. Такая локализация объясняется тем, что перитонеальный экссудат чаще всего стекает в полость малого таза и ли, в результате дыхательной экскурсии диафрагмы. распространяется по правому латеральному каналу вверх вплоть до диафрагмы У больных, оперированных по поводу распространенных форм перитонита, послеоперационные инфильтраты и абсцессы могут локализоваться в любых отделах брюшной полости.

Симптоматика инфильтратов брюшной полости складывается из общих и местных  проявлений.   Как правило,  после  небольшого «светлого» периода после операции, когда на протяжении 2-3 дней состояние больных улучшается и не внушает тревог, появляется слабость, исчезает аппетит. Повышается температура тела до 38°С. При физикальном осмотре в брюшной полости начинает определяться воспалительный инфильтрат. Инфильтрат не имеет четких границ, умеренно болезнен при пальпации, не подвижен. При формировании поддиафрагмального абсцесса, он может быть диагностирован с помощью УЗИ и рентгенологического исследования (косвенные признаки - ограничение подвижности купола диафрагмы, скопление жидкости в правой плевральной полости: прямые признаки - наличие отграниченной жидкости в поддиафрагмальном пространстве). Если инфильтрат формируется в малом тазу, то последний может быть определен при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании (рисунок 4).

Рисунок 4. Наиболее вероятная локализация инфильтратов брюшной полости после аппендэктомии

Абсцедирование инфильтрата проявляется существенным ухудшением состояния больных. Нарастает эндогенная интоксикация, температурная реакция приобретает гектический характер, появляются ознобы, сопровождающиеся потливостью. Если инфильтрат доступен пальпации, то последняя становится значительно болезненнее, инфильтрат увеличивается в размерах. Наибольшую информацию в это время дает УЗИ, которое позволяет выявить полость, содержащую жидкость - абсцесс. Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

medbe.ru

Абсцесс брюшной полости: симптомы, что делать?

Гнойник, ограниченный пиогенной капсульной сумкой, имеет название абсцесс брюшной полости или «ограниченный перитонит».

Появиться это образование может после травм, инфекционных болезней, воспалений внутренних органов, расположенных в брюшной полости.

Послеоперационный абсцесс – это осложнение после хирургического вмешательства. Сопровождается эта патология лихорадочным состоянием, слабостью и болью.

Виды образований и причины их возникновения

Гнойные образования, расположенные в брюшной полости, гастроэнтерологи разделяют на интраперитонеальные (внутрибрюшинные), ретроперитонеальные (забрюшинные), висцеральные (внутриорганные, интраорганные).

Образования первых 2 групп находятся в анатомических сумках и карманах в брюшной полости и в клеточном пространстве ретроперитонеальной клетчатки.

Интраорганные абсцессы брюшной полости располагаются в стенках внутренних органов. Например, в паренхиме поджелудочной железы, печеночных долей.

Ограничению воспаления способствует пластическая способность брюшной стенки. Постепенно формируется пиогенная капсула, которая препятствует разлитию гноя.

Образования по местоположению делятся на 3 группы:

  1. интраперитонеальные – к ним относят межкишечные, тазовые, параколические, поддиафрагменные и те, которые расположены в правом или нижнем левом квадранте;
  2. ретроперитонеальные – перинефральные, панкреатические;
  3. висцеральные – селезеночные, печеночные.

По происхождению абсцесс бывает:

  • посттравматический;
  • послеоперационный;
  • метастатический;
  • перфоративный.

В развитии воспаления участвуют следующие микроорганизмы:

  • микрофлора кишечника;
  • аэробные грамотрицательные бациллы;
  • ассоциации микробов;
  • амебная инвазия;
  • грибки;
  • стрептококки;
  • стафилококки.

Абсцесс брюшной полости может образоваться после операции, травмы, нанесенной по животу, инфекции, а также после перфорации стенок органов и воспалительных процессов, протекающих радом.

Инфекция может попасть в брюшную жидкость после разрыва кишечника или воспаленного аппендицита.

Перемещаясь в разных направлениях, бактерии формируют очаги воспаления в разных областях живота. Например, поддиафрагменный тип абсцесса.

После деструктивного аппендицита, прорыва язвы двенадцатиперстной кишки или желудка формируется межкишечный тип абсцесса.

К этому также ведет гнойный перитонит, который пациент мог перенести ранее. Обычно образование проявляется спустя месяц после этого заболевания.

Симптомы заболевания разные, в зависимости от размера абсцесса и того, где он расположен. Боль ощущается внизу спины, сгибание ног ее усиливает.

Абсцесс может сформироваться после лечения воспаления женских половых органов (аднексит, параметрит, острый сальпингит и другие).

Ферменты, действующие на окружающую клетчатку вокруг поджелудочной железы, формируют воспалительный процесс на фоне панкреатита.

Острый холецистит в некоторых ситуациях является провоцирующим фактором для образования абсцесса брюшной полости.

Эти образования часто имеют полимикробную пиогенную флору, в которой сочетаются как аэробные, так и анаэробные ассоциации микробов.

Симптоматика и диагностика болезни

Все виды абсцесса вначале болезни имеют похожие симптомы:

  • интоксикация;
  • озноб;
  • повышение температуры;
  • лихорадочное состояние;
  • учащенный пульс и сердцебиение;
  • напряженные брюшные мышцы;
  • потеря аппетита;
  • тошнота;
  • запор;
  • если образование расположено рядом с мочевым пузырем, то возникают учащенные позывы помочиться.

Пальпация может определить абсцесс по возникшей болезненности. Поддиафрагмальные абсцессы имеют невыраженные симптомы, а перенапряжение брюшной мышцы говорит об образовании в мезогастрии.

Болевые ощущения под ребрами, отдающие в плечо и лопаточную область, возникают при поддиафрагмальном абсцессе.

Симптомы капсулы с гноем в тазовой области включают частые позывы помочиться, абдоминальные болевые ощущения и раздражение кишечника. Забрюшинный абсцесс характеризуется болевыми ощущениями в пояснице.

При заболевании, возникшем в дугласовом пространстве, пациенты чувствуют давление и тяжесть. После этого возникают колики внизу живота, жар увеличивается.

Межкишечные формы абсцесса характеризуются умеренной ноющей болью, не имеющей определенной локализации, метеоризмом.

Во время первичного осмотра терапевт должен обратить внимание на принимаемую вынужденную позу больного с целью уменьшения боли: согнувшись, лежа на спине, на боку и другие.

Доктор осмотрит язык и проведет пальпацию живота. Это позволит ему выявить болезненные места, которые будут соответствовать местоположению абсцесса (в малом тазу, под ребрами и так далее).

Также необходим внешний осмотр туловища, потому что поддиафрагменный абсцесс искривляет грудную клетку, сдвигая ребра.

Для определения точного диагноза пациент должен сдать несколько анализов:

  • биохимия крови;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биоматериал на бакпосев.

Если собранных данных недостаточно, то доктор направит больного на дообследование.

Остальные гнойники поможет выявить обзорная рентгенография брюшной полости.

Использование фистулографии, ирригоскопии, рентгенографии ЖКТ с контрастным веществом определяет степень смещения желудка и кишечника инфильтратом. Наиболее информативно ультразвуковое исследование.

Обследование пациентов с абсцессом основывается на использовании:

  • рентгенологического изучения;
  • УЗИ;
  • КТ;
  • радиоизотопного сканирования.

При нахождении гнойника рядом с диафрагмой возможно возникновение плеврального выпота, снижение подвижности и высокое положение купола диафрагменной мышцы и другие симптомы.

Лечение недуга

Необходимая терапия заключается в проведении операции для удаления абсцесса. Но хирургическое вмешательство несет опасность послеоперационных осложнений, так как есть риск повторного инфицирования.

Хирургические манипуляции проводят вместе с использованием антибиотиков (цефалоспоринов, имидазола, фторхинолонов, аминогликозидов) для уничтожения ассоциации микроорганизмов.

Во время операции хирург старается найти наиболее подходящий подход к абсцессу.

Врачи часто используют путь через брюшную полость или прибегают к внебрюшинному доступу с помощью резекции ребер.

Наиболее подходящий последний вариант, потому что он исключает массовое распространение патогенных микроорганизмов на поверхности внутренних органов брюшной полости.

Смысл этого метода в том, что участок между 6 и 7 ребрами разрезают от паравертебральной линии до среднеподмышечной.

Но существует риск рецидива абсцесса в случае его неполного опорожнения или занесения инфекции на соседний участок брюшной полости.

Порядок лечения разных форм гнойных образований брюшной полости включает вскрытие капсулы, ее дренирование и санацию.

Если присутствует несколько абсцессов, то используется полостная операция, при которой широко вскрывается брюшная полость, затем вставляется дренаж для аспирации и промывания.

Образования, имеющие малые размеры, есть возможность дренировать под ультразвуковым наведением через кожный покров. Но возможен рецидив болезни, так как сложно удалить весь гной из абсцесса.

Профилактические меры по предотвращению возникновения образования в брюшной полости заключаются в своевременном лечении болезней внутренних органов (гастроэнтерологических, мочеполовых патологий) и в грамотном наблюдении за пациентами в послеоперационный период.

≫ Больше информации по теме: http://protrakt.ru/bryushnaya-polost/abscess.html

live-excellent.ru


Смотрите также