Абсцесс окологлоточный


Окологлоточный абсцесс. Абсцесс, флегмона языка

13 Марта в 0:41 10770

Источником инфицирования окологлоточного клетчаточного пространства служат в основном тонзиллит, ранения стенки глотки инородными телами, редко вторичное инфицирование из крыловидно-челюстного пространства, околоушной, поднижнечелюстной областей. В свою очередь абсцесс, флегмона окологлоточного пространства могут служить источником инфицирования переднего средостения по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи, заднего средостения по боковой и задней стенке глотки, а также прилежащих подъязычной и поднижнечелюстной областей. Больные при окологлоточном абсцессе отмечают боли в глотке, резко усиливающиеся при глотании не только твердой, но и жидкой пиши, слюны. Из-за боли возможно ограничение открывания рта. При осмотре отмечают умеренную припухлость в области заднего края и под углом нижней челюсти, где при пальпации определяют болезненный инфильтрат. В глотке определяют выбухание соответствующей половины, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Инструментальная пальпация припухлости в области боковой стенки глотки болезненна. Окологлоточный абсцесс становится следствием распространения процесса с соседних областей, как и инфицирование этих областей из окологлоточного пространства. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и смежных клетчаточных пространств, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс. Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют. Окологлоточный абсцесс развивается вторично, поэтому его вскрытию должно предшествовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зуб мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита. Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществляют через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной фасциальный узел. Дугообразный разрез кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в ее задней части. Далее по заднему краю т. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное пространство, продвигая палец кнутри, вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость обследуют пальцем, определяют гнойные затеки. Преимущества доступа Войно-Ясенецкого — безопасность и кратчайший путь к гнойнику. Кроме того, доступ позволяет дренировать клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — места распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключаются повреждение сосудов и инфицирование соседних клетчаточных пространств. Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс вскрывают ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляют гной. Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой оболочки рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая глоточный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство. Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности. Чтобы избежать ошибок в диагностике паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения производят диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцессотонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. Если не представляется возможным удалить миндалину, абсцесс вскрывают по игле. Осторожно делают прокол тканей скальпелем на глубину не более 1 см. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса Режущая поверхность скальпеля должна располагаться в направлении основания небного язычка. Зажимом расширяют доступ, удаляют гной. Клетчаточное пространство корня языка расположено между фиксирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная). Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством. Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный) проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка. Источником инфицирования языка служат раны, эрозии, воспаление язычной миндалины. Абсцесс, флегмона тела языка проявляются болями в языке, которые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании, дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен в здоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта. Слизистая оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен, может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют инфильтрат в теле языка. Абсцесс, флегмона корня языка протекают тяжело. Больной занимает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое, отмечается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается гнойный запах. Язык вздут, не помещается во рту. Слизистая оболочка языка, дна полости рта отечна, синюшна, пальпация языка болезненна. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле. Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко смещается. Инфильтрат с выраженной болезненностью четко определяется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным в полость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородочной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от корня языка в полости рта. Абсцесс языка, расположенный ближе к его поверхности, выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка. Такой абсцесс вскрывают разрезом по тыльной или боковой поверхности. Предварительно пунктируют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной. Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез. Операцию выполняют под общим обезболиванием, в тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности предварительно накладывают трахеостому, через которую выполняют интубационный наркоз. Больного укладывают на спину с валиком под плечами и запрокинутой головой. Налаживают общее внутривенное обезболивание. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон лица: 1 — поднижнечелюстная флегмона; 2 — флегмоны дна полости рта, корня языка; 3 — подподбородочная флегмона; 4 — абсцесс корня языка Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции между передними брюшками двубрюшной мышцы и через шов челюстно-подъязычной мышцы проникают в подъязычное пространство. Вскрывают флегмону, абсцесс корня языка; полость гнойника дренируют. Хирургический доступ для вскрытия абсцесса подъязычного пространства и корня языка В.К. Гостищев

medbe.ru

Окологлоточный абсцесс. Абсцесс, флегмона языка

13 Марта в 0:41 10772

Источником инфицирования окологлоточного клетчаточного пространства служат в основном тонзиллит, ранения стенки глотки инородными телами, редко вторичное инфицирование из крыловидно-челюстного пространства, околоушной, поднижнечелюстной областей. В свою очередь абсцесс, флегмона окологлоточного пространства могут служить источником инфицирования переднего средостения по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи, заднего средостения по боковой и задней стенке глотки, а также прилежащих подъязычной и поднижнечелюстной областей. Больные при окологлоточном абсцессе отмечают боли в глотке, резко усиливающиеся при глотании не только твердой, но и жидкой пиши, слюны. Из-за боли возможно ограничение открывания рта. При осмотре отмечают умеренную припухлость в области заднего края и под углом нижней челюсти, где при пальпации определяют болезненный инфильтрат. В глотке определяют выбухание соответствующей половины, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Инструментальная пальпация припухлости в области боковой стенки глотки болезненна. Окологлоточный абсцесс становится следствием распространения процесса с соседних областей, как и инфицирование этих областей из окологлоточного пространства. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и смежных клетчаточных пространств, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс. Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют. Окологлоточный абсцесс развивается вторично, поэтому его вскрытию должно предшествовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зуб мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита. Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществляют через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной фасциальный узел. Дугообразный разрез кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в ее задней части. Далее по заднему краю т. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное пространство, продвигая палец кнутри, вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость обследуют пальцем, определяют гнойные затеки. Преимущества доступа Войно-Ясенецкого — безопасность и кратчайший путь к гнойнику. Кроме того, доступ позволяет дренировать клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — места распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключаются повреждение сосудов и инфицирование соседних клетчаточных пространств. Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс вскрывают ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляют гной. Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой оболочки рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая глоточный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство. Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности. Чтобы избежать ошибок в диагностике паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения производят диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцессотонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. Если не представляется возможным удалить миндалину, абсцесс вскрывают по игле. Осторожно делают прокол тканей скальпелем на глубину не более 1 см. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса Режущая поверхность скальпеля должна располагаться в направлении основания небного язычка. Зажимом расширяют доступ, удаляют гной. Клетчаточное пространство корня языка расположено между фиксирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная). Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством. Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный) проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка. Источником инфицирования языка служат раны, эрозии, воспаление язычной миндалины. Абсцесс, флегмона тела языка проявляются болями в языке, которые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании, дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен в здоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта. Слизистая оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен, может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют инфильтрат в теле языка. Абсцесс, флегмона корня языка протекают тяжело. Больной занимает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое, отмечается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается гнойный запах. Язык вздут, не помещается во рту. Слизистая оболочка языка, дна полости рта отечна, синюшна, пальпация языка болезненна. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле. Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко смещается. Инфильтрат с выраженной болезненностью четко определяется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным в полость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородочной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от корня языка в полости рта. Абсцесс языка, расположенный ближе к его поверхности, выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка. Такой абсцесс вскрывают разрезом по тыльной или боковой поверхности. Предварительно пунктируют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной. Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез. Операцию выполняют под общим обезболиванием, в тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности предварительно накладывают трахеостому, через которую выполняют интубационный наркоз. Больного укладывают на спину с валиком под плечами и запрокинутой головой. Налаживают общее внутривенное обезболивание. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон лица: 1 — поднижнечелюстная флегмона; 2 — флегмоны дна полости рта, корня языка; 3 — подподбородочная флегмона; 4 — абсцесс корня языка Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции между передними брюшками двубрюшной мышцы и через шов челюстно-подъязычной мышцы проникают в подъязычное пространство. Вскрывают флегмону, абсцесс корня языка; полость гнойника дренируют. Хирургический доступ для вскрытия абсцесса подъязычного пространства и корня языка В.К. Гостищев

medbe.ru

6.5.3. Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum)

Топографическая анатомия

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyn- geum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или око- логлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофа-

114

рингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образу- ет соединительно-тканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis.

Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, под- нимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — т. hyoglossus; передняя — меж- крыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (т. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз.

К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндали- на, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежут- ке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы.

По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпо- звоночной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное поло- жение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: п. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, п. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же рас- полагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной ар- терии с одноименными венами.

Рис. 70. Окологлоточное пространство (А — схема фронтального сечения, Б — схема горизонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распространения гнойно- воспалительного процесса:

115

1 — spatium parapharyngeum, 2 — spatium retropharyngeum, 3 — pharynx, 4 — m. pterygoideus medialis, 5 — ramus mandibulae, 6 — tonsilla palatina, 7 — tonsilla pharyngealis, 8 — a. carotis intema, 9 — v. jugularis; interna, 10 — regio sublingualis, 11 — tegio submandibularis, 12 — spatium pterygomandibulare

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вто- ричное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челю- стного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны окологлоточного пространства

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на ко- торый вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. •

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваску- лярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Методика операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее ино- родного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализа- цией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется до- ступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологло- точного пространства в результате распространения инфекции из соседних анато- мических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только около- глоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):

  • обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная ин- фильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

  • разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней че- люсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).

  • отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с по- мощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марле- вого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

116

Рис. 71. Основные этапы операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространст- ва наружным поднижнечелюстным доступом

117

Рис. 71. Продолжение

пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться пере- вязка лицевой вены, а в тек случаях, когда для ревизии поднижнечелюстно- го пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть кап- сулу поднижнечелюстнои слюнной железы, — лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстнои слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).

118

  • вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве расслоением,клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыло- видной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливаю- щего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, 3).

  • окончательный гемостаз.

  • введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточ- ного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).

  • наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас- твором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — под-

• ключение его к аппарату, системе-, обеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

Абсцесс стенки глотки (pharynx)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.

Характерные местные признаки абсцесса стенки глотки

Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.

Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невоз- можно, во время глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмо- тре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаружива- ется «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая обо- лочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» мо- жет выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой обо- лочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).

Пути дальнейшего распространения инфекции

При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекцион- но-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по пе- риваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).

Методика операции вскрытия абсцесса стенки глотки

Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, ис- пользуя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп. 1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрацион- ная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндо- трахеальный наркоз.

119

Рис. 72. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса при абсцессе стенки глотки:

А — схема сагиттального сечения: 1 — pharynx, 2 — абсцесс задней стенки глотки, 3 — spatium retropharyngeum, 4 — oesophagus;

Б — схема горизонтального сечения: 1 — pharynx, 2 — абсцесс боковой стенки глотки, 3 — spatium lateropharyngeum, 4 — сосудисто-нервный пучок шеи

2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларинго- скопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр вос- палительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание по- вреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля

. обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свобод- ным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного оча- га, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.

Абсцесс, флегмона позадиглоточного клетчаточного пространства

Источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспали- тельного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (боково- го окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространст- ва), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).

Характерные местные признаки флегмоны позадиглоточного пространства '

Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.

120

Рис. 73. Основные этапы операции вскрытия флегмоны позадиглоточного клеточно- го пространства

Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гор- тань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном пора- жении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекцион- но-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответ- ствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного про- странства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части боко- вого отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с ис- пользованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.

121

' Рис. 73. Продолжение

Пути дальнейшего распространения инфекции

Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным прост- ранством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным ос- ложнением является развитие заднего медиастинита в результате распростране- ния гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.

Методика операции вскрытия флегмоны позадиглоточного пространства

При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):

  • обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.

  • для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства применяется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).

  • послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клет- чатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вто-

122

рую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomas- toideus, т. omohyoideus, т. thyrohyoideus, т. sternothyroideus (рис. 73, Е). тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвер- той фасции шеи (fascia endocervicalis).

надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, 3). отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugu- laris interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспали- тельный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И).

с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалитель- ного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.

после окончательного гемостаза 'в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (ваку- умное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептически- ми растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.

123

studfiles.net

Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства

февраля 18, 2012

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз. К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы. По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоноч-ной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны окологлоточного пространства

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Методика операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется доступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):

— обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).

— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).

— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, З).

— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).

— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

Абсцесс стенки глотки (pharynx)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.

Характерные местные признаки абсцесса стенки глотки

Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.

Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невозможно, во вре-мя глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмотре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаруживается «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).

Пути дальнейшего распространения инфекции

При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по периваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).

Методика операции вскрытия абсцесса стенки глотки

Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, используя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп.

1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндотрахеальный наркоз.

2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларингоскопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.

Абсцесс, флегмона позадиглоточного клетчаточного пространства

Источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).

Характерные местные признаки флегмоны позадиглоточного пространства

Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.

Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гортань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном поражении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного пространства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части бокового отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным пространством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным осложнением является развитие заднего медиастинита в результате распространения гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.

Методика операции вскрытия флегмоны позадиглоточного пространства

При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):

— обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.

— для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства при-меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль перед-него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).

— послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).

— тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis).

— надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, З).

— отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И). — с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.

— после окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (вакуумное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептическими растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.

stom-portal.ru


Смотрите также