Абсцесс верхней челюсти


Абсцесс позади верхней челюсти

Абсцесс позади верхней челюсти (ретромаксиллярный абсцесс— abscessus retromaxillaris). Гнойные воспалительные процессы, исходящие от верхнего зуба мудрости, реже от второго или даже первого верхнего большого коренного зуба, распространяются на мягкие ткани, расположенные позади скуло-альвеолярного гребня (crista zygomaticoalveolaris) в области бугра верхней челюсти (tuber maxillare).

Анатомические особенности этого участка околочелюстных тканей обусловливают характерную клиническую картину. Ввиду возникновения воспалительной контрактуры крыловидных мышц, располагающихся несколько кнаружи и кзади от гнойного очага, значительно ограничивается открывание рта.

Иногда заметен небольшой воспалительный отек, захватывающий мягкие ткани кпереди от жевательной мышцы и распространяющийся на нижний отдел височной области. На уровне скуловой дуги отечность бывает выражена меньше, в результате чего на этом участке наблюдается как бы западение. При ощупывании со стороны кожных покровов инфильтрат обычно не определяется.

Во время осмотра задне-верхних отделов преддверия рта (для чего несколько оттягивают кнаружи щеку) в этих участках видна отечность и покраснение слизистой оболочки. Ощупывание дает возможность обнаружить инфильтрат по переходной складке в области верхних больших коренных зубов, а часто и на участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти. Однако нередко здесь определяется лишь болезненность.

Заболевания височно-челюстного сустава

Кроме упомянутого выше ограничения открывания рта, отмечаются болевые ощущения при глотании. Обычны также значительные самопроизвольные боли. Наблюдается лихорадочное состояние с повышением температуры в пределах 38—38,5°.

Близость гнойника к крылонебной и подвисочной ямке, возможность распространения гнойного процесса в эти отделы, а также опасность перехода его в височную область, глазницу и на основание черепа служат показаниями к срочному оперативному вмешательству.

При хирургическом вмешательстве оттягивают кнаружи мягкие ткани щеки и проводят разрез в области инфильтрата, несколько кнаружи от переходной складки или же в том месте, где при ощупывании обнаружена болезненность. По рассечении слизистой и подслизистой вводят в разрез изогнутый желобоватый зонд или изогнутые ножницы и, продвигая инструмент вверх и внутрь, обходя таким образом бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник. В разрез вводят на 1—2 суток узкую полоску из тонкой резины.

После ликвидации острых явлений удаляют зуб, послуживший причиной воспалительного процесса.

stomekspert.ru

Абсцесс верхней челюсти (сзади)

Абсцесс верхней челюсти образуется вследствие распространения инфекции от верхних зубов мудрости в клетчатку за бугром верхней челюсти. Клиника. Отек и инфильтрация защелепнои участки, нередко с распространением в сторону ветви нижней челюсти Резкая боль при пальпации Глотание и открывание рта затруднены Температура тела 38-39 ° С, лихорадка. Лечение-Разрез по переходной складке. Тупым инструментом проникают за бугор верхней челюсти, опустошает воспаление и дренируют рану резиновой полоской или трубкой Профилактика Своевременное лечение зубов. Абсцесс (флегмона) околоушно-жевательной области может возникнуть вследствие распространения инфекции из нижних зубов мудрости или от щечной области и околоушной слюнной железы. Клиника. Отек околоушно-жевательной области, боль при пальпации, ограничено открывание рта, гиперемия кожи. Процесс имеет тенденцию к распространению в височную и подвисочную участка. При глубокой флегмоне околоушно-жевательной участки гиперемии кожи может не быть, но резкое ограничение открывания рта является характерным признаком раскрывают флегмону разрезом, который выполняют параллельно краю нижней челюсти

spravochnik.vse-zabolevaniya.ru

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны подглазничной области. Входными воротами чаще всего являются верхние клыки и первые премоляры. Подглазничная область имеет следующие анатомические границы: нижнеорбитальный край, альвеолярный отросток челюсти, основание боковых стенок носа, скулочелюстной костный шов. В клинической картине абсцесса подглазничной области, как и всех поверхностно расположенных гнойников лица, характерными являются наличие большого отека, быстрое вовлечение в процесс кожи и значительные самопроизвольные боли, связанные со сдавленней и раздражением нижнеорбитального нерва.

В подглазничной области располагаются мимические мышцы, каждая из которых имеет свой рыхлый фасциальный футляр. Между мышцами имеются тонкие прослойки жировой клетчатки, переходящие одна в другую без фасциальных преград, поэтому гнойники этой области могут распространяться в щечную и скуловую области, а по ходу угловой вены — в орбиту.

Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1 — 2—3 зубов, однако в отличие от периостеотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.

Абсцессы и флегмоны скуловой области. Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости: сверху она подходит к нижнему краю височной ямки и краю орбиты, спереди — к подглазничной ямке, книзу — к щечной, сзади — к околоушно-жевательной области. Первичные гнойники в скуловой области почти не встречаются, но она широко сообщается со всеми окружающими ее клетчаточными пространствами, и гнойный экссудат может беспрепятственно продвигаться в том и другом направлении. Поэтому при переходе абсцесса в флегмону в процесс включаются подглазничная, височная, щечная и околоушно-жевательная области.

Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.

Абсцессы и флегмоны орбитальной области (верхнее и нижнее веки). При абсцессах веки резко отечны, очень плотные, глазная щель сомкнута, пальпация их болезненная, в то время как подвижность глазного яблока и зрение не страдают.

Хирургическое вскрытие абсцессов век производят по месту наибольших изменений (выпячивание, краснота кожи), направление линий разрезов — по кожным складками век вокруг глазного яблока. Затем производят неглубокое раздвигание тканей века тупым путем до появления гноя и вводят дренажную резиновую полоску.

В клетчаточные пространства орбиты инфекция проникает: а) по ходу угловой вены лица при тромбофлебитах; б) со стороны гайморовой полости через заднюю пористую стенку в крылонебную ямку, а оттуда через нижнюю глазничную щель в глазницу; в) этими же путями инфекция проникает при одонтогенных флегмонах подвисочной и крылонебной ямок; г) из «собачей» ямки по нижнеглазничному каналу.

В единичных случаях мы наблюдали возникновение гнойного целлюлита ретробульбарной клетчатки в результате деструкции задней стенки гайморовой полости при гайморите и при распространении гноя в глазницу через нижнеглазничную щель.

Больная М. поступила в клинику 18/11 1977 г. Из анамнеза выяснено, что 9/II 1977 г. по поводу хронического гранулематозного периодонтита закончено лечение ]6 зуба, 11/11 1977 г. зуб запломбирован. 13/11 1977 г. после переохлаждения отмечено обострение воспаления, произведены периостеотомия и удаление зуба. Боли стихли, но появился отек век и незначительно выраженный экзофтальм. Госпитализирована в экстренном порядке, диагностированы флегмона крылонебной и подвисочной ямок, одонтогенный гайморит. Произведено вскрытие флегмоны внутриротовым разрезом. Состояние улучшилось, но через 2 сут отмечен гнойный затек в подчелюстном треугольнике слева, который вскрыт разрезом со стороны кожи. Состояние улучшилось, отделяемое прекратилось. С диагностической и лечебной целью производилась пункция гайморовой полости, наличие одонтогенного гайморита подтверждено. Через лунку удаленного |6_зуба сообщения с полостью не было. Назначено комплексное лечение гайморита, через 3—6 мес должен быть решен вопрос о показаниях к операции на гайморовой полости. Выписана 7/1V в хорошем состоянии.

Клиническое течение флегмоны глазницы тяжелое: высокая температура, резко выражена интоксикация, мучительные головные боли в результате сдавления нервов и проникновения токсинов через отверстие зрительного нерва в полость черепа. Быстро развивается хемоз, веки отекают, появляются экзофтальм и диплопия. При значительном распространении гнойника наступают нарушения подвижности глазного яблока, нарастает болезненность при пальпации.

Лечение больного с флегмоной глазницы производят после совместного осмотра окулиста, стоматолога, нейрохирурга. Хирургическое вскрытие гнойника производят по нижненаружному краю глазницы. После вскрытия кожи, клетчатки, фасции тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят до задней поверхности глазного яблока, т. е. до ретробульбарной клетчатки, придерживаясь латеральной костной стенки, получают гной, вводят дренажную перфорированную трубку (или полутрубку).

При хирургическом вскрытии флегмоны глазницы необходимо иметь в виду возможные осложнения. Так, ревизию клетчатки должны осуществлять с детальным учетом особенностей хирургической анатомии этой области, так как при дополнительной травме могут нарастать явления целлюлита (воспаление клетчатки периневрального пространства), который сопровождается сдавлением зрительного нерва. Имеются особенности и в осуществлении дренирования гнойной полости, связанные с узким длинным раневым каналом, который вместе с резиновой полоской сдавливается отечными и инфильтрированными тканями глазницы. Принимая во внимание тот факт, что длительное сдавление зрительного нерва может привести к его атрофии, т. е. потере зрения, в тяжелых, упорных случаях приходится прибегать к дренированию ретробульбарного гнойника через гайморову полость. При этом производят трепанацию гайморовой полости типичным внутриротовым подходом, снятие верхней костной стенки в дистальном ее отделе и вскрытие надкостницы и фасции дна глазницы. До излечения флегмоны глазницы для ежедневного промывания гайморову полость оставляют открытой. Через 10—15 сут трепанационное отверстие со стороны полости рта зашивают наглухо, а дальнейшее дренирование гайморовой пазухи производят через естественное соустье в среднем носовом ходу.

Абсцессы и флегмоны височной ямки. Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы: сверху и сзади — полулунная линия; спереди — лобный отросток скуловой кости; снизу — височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки.

Таким образом, височная ямка, заполненная височной мышцей с трех сторон, надежно ограничена от соседних областей, тем более что покрывающий ее снаружи апоневроз плотно сращен по указанным границам с костями черепа. В противоположность этому нижняя граница лишь условная, так как ямка свободно сообщается под скуловой дугой с жировым комком щеки, подвисочной, крылонебной ямками, поджевательным пространством, а через нижнеглазничную щель — с глазницей. Все эти сообщения заполнены рыхлой клетчаткой и являются проводниками для распространения гнойника.

В височную ямку инфекция проникает из перечисленных клетчаточных пространств. Особенно часто причиной флегмон является периостит в области больших моляров верхней челюсти, распространившийся на щечный жировой комок или на подвисочную ямку. Из подмассетериального пространства гной в височную ямку проникает реже, так как на уровне скуловой дуги к венечному отростку ветви нижней челюсти прикрепляется височная мышца и сообщения практически нет.

В височной области клетчаточные пространства в глубину распространяются в несколько слоев: первый подкожный жировой слой начинается сразу же под кожей, внутренняя его поверхность ограничена околоушно-жевательным апоневрозом; второй, являющийся основным вместилищем клетчатки, находится между апоневрозом и височной мышцей, здесь же имеется дополнительная небольшая щель между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги; третий, самый глубокий, — под височной мышцей (рис. 1).

 

Клиническое течение флегмоны зависит от локализации гнойника. Так, при вовлечении в процесс только подкожной жировой клетчатки, входными воротами инфекции для которой является кожа (фурункул, травма и т. д.), воспалительный инфильтрат отличается большими размерами, расплывчатой формой, равномерным распространением над скуловой дугой, так как поверхностная фасция к костному скелету не прикрепляется. Мышца в процесс не вовлечена, поэтому воспалительный контрактуры почти нет и, несмотря на большой отек, клиническое течение нетяжелое. Хирургическое вскрытие поверхностной флегмоны производят по нижней границе гнойника с учетом косметических требований.

Полные отрывы хрящевого отдела носа при сохранности его костного отдела

При расположении гнойника во втором слое клетчаточных пространств клиническая картина флегмоны характеризуется значительно более тяжелым течением, выраженной интоксикацией, тенденцией к распространению инфекции в глубоко лежащие области, воспалительной контрактурой II степени, инфильтрат имеет вид «песочных часов», так как он распространяется под скуловую дугу.

Хирургический доступ к гнойнику сложный. Это объясняется тем, что наиболее доступный метод вскрытия почти вертикальным разрезом по передней границе височной ямки, как правило, является недостаточным, так как уровень гнойника, уходящего под скуловую дугу, оказывается ниже разреза и дренирование полости бывает неполноценным. В подобных условиях необходимо формирование контрапертуры в преддверии полости рта в области верхних моляров. Для осуществления более свободного оттока экссудата мы производим сквозное дренирование, для чего конец широкой и длинной резиновой полоски (или перфорированной трубки), введенной в рану височной области, выводим через рану в преддверии полости рта на уровне двух последних коренных зубов. Такое дренирование делает возможным полноценное сквозное орошение полости гнойника теплыми растворами антисептиков, а при тяжелом течении — длительное промывание полости с чередованием антисептиков, протеолитических ферментов и антибиотиков.

При разлитой флегмоне височной области с распространением вниз на подвисочную ямку и тем более на окологлоточное пространство необходимо вскрыть гнойник со стороны подчелюстной области широким разрезом параллельно краю нижней челюсти.

С целью осуществления полноценного дренирования гнойника, расположенного выше скуловой дуги, необходимо избегать «песочных часов», которые образуются в результате выведения зажима, которым перфорировали гнойник, не с раздвинутыми, а с сомкнутыми браншами.

Абсцесс в межапоневротическом треугольном пространстве над скуловой дугой самостоятельного значения не имеет, так как его дренируют в общий подапоневроти-ческий гнойник и вскрывают описанным выше методом. Только иногда этот гнойный процесс возникает в результате инфицирования со стороны скуловой области без поражения височной ямки. В таких случаях производят вскрытие основного очага — скулового, а вход в межапоневротическую щель расширяют тупым путем, т, е. зажимом, и вводят резиновую трубку.

Флегмону наиболее глубокого подмышечного клетчаточного слоя вскрывают одним из описанных выше методов, с той лишь разницей, что при производстве разреза по переднему краю височной мышцы последнюю необходимо широко отслоить от кости, так как вследствие воспалительной контрактуры мышца плотно прилегает к подлежащим тканям, что затрудняет выход гноя. Дренирование подмышечного очага осуществляют перфорированной трубкой.

Флегмоны подвисочной и крылонебной ямок. Анатомическими границами подвисочной ямки являются: сзади— мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка; спереди — бугор верхней челюсти, медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную ямку, латерально — ветвь нижней челюсти, сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости, здесь имеется свободное сообщение с височной ямкой. Кроме того, через нижнеглазничную щель имеется сообщение с глазницей, вниз — через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами с окологлоточным, крыловидно-челюстным пространством и с жировым комком щеки. И если все описанные сложные переплетения мышц сообщающихся клетчаточных пространств дополнить расположенным в этой области крыловидным венозным сплетением, имеющим прямые коллатерали с глазницей, а значит, и с внутричерепными венозными синусами, то станет понятным важность этой области с точки зрения своевременного целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения гнойных процессов с целью предупреждения опасных осложнений.

Инфицирование подвисочной и крылонебной ямок происходит из очагов воспаления в области верхних моляров. Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства в 1-е сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстро нарастающей интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят мучительные головные боли. На 2-е сутки появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем — отек век, возможен экзофтальм. Если не произвести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, изменяется речь, может появиться осиплость голоса и затрудненное дыхание.

Вскрытие гнойного очага производят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят за бугор верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, откуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще не спустился ниже описанного разреза, наступает излечение; если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу применить чрескожный разрез со стороны подчелюстной области.

Абсцессы и флегмоны мягкого и абсцессы твердого неба. В мягкое небо инфекция проникает либо непосредственно из околоверхушечного очага верхнего третьего моляра, либо при распространении гноя из подвисочной ямки по ходу шилонебной мышцы.

Тяжесть клинического течения флегмоны определяется распространенностью гнойника на другие клетчаточные пространства. Мягкое небо значительно увеличено в размерах, смещено в здоровую сторону, мышцы его в состоянии пареза.

Лечение флегмоны и абсцесса мягкого неба хирургическое, производят сагиттальный разрез по месту наибольшего выпячивания гнойника, для дренирования вводят резиновую полоску.

Абсцессы твердого неба возникают в результате распространения инфекции по протяжению из области околоверхушечных очагов зубов верхней челюсти, корни которых располагаются ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (второй резец, небный корень первого моляра). Клиническое течение гнойников твердого неба характеризуется интенсивными болями, так как в этой области отсутствует подслизистый рыхлый слой и плотная слизистая оболочка отслаивается от кости вместе с надкостницей. По этой же причине нередко возникают трудности в осуществлении полноценного дренирования: упругие, толстые края раны сближаются и ущемляют дренажную полоску. Для предотвращения задержки оттока экссудата рекомендуют иссекать небольшой участок тканей по краю разреза, т. е. формировать дренажное отверстие.

spravr.ru

7.4.2. Клиническая картина абсцессов

и флегмон отдельных областей лица и шеи

При поверхностно расположенном флегмонозном процессе в щечной, подглазничной, поднижнече­люстной, подподбородочной и других областях от­мечаются припухлость и инфильтрация мягких тка­ней, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы наблюда­ется ограничение открывания рта. При поражении глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно при-пухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации флюктуация, как правило, не определяется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта определяется по нарушению функции открывания рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным из­менениям — отеку и гиперемии, болезненной ин­фильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюст­ного, окологлоточного пространства осмотр поло­сти рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пора­женных тканей в полости рта, а иногда метод би­мануальной пальпации позволяют установить учас­ток наибольшей болезненности.

170

Рис. 7.18. Области лица и шеи.

а — поверхностные: 1 — височная, 2 — область носа, 3 — подглаз­ничная, 4 — скуловая, 5 — область губ, 6 — подбородочная, 7 — щечная, 8 — околоушно-жевательная, 9 — подподбородочная, 10 — поднижнечелюстная, 11 — область грудиноключично-сосце-видной мышцы, 12 — латеральная область шеи, 13 — сонный тре­угольник, 14 — передний отдел шеи; б — глубокие (вид про­странств лица сзади): 1 — наружная крыловидная мышца, 2 — подвисочная ямка, 3 — III ветвь тройничного нерва, 4 — крыло­видно-нижнечелюстное пространство, 5 — внутренняя крыловид­ная мышца, 6, 7 — область дна полости рта; в — вид пространств лица спереди: 1 — височная мышца, 2 — поверхностное височное пространство, 3 — подвисочная ямка, 4 — крыловидно-небная ямка, 5 — наружная крыловидная мышца, 6 — внутренняя крыло­видная мышца, 7 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 8 — нижняя челюсть, 9 — собственно жевательная мышца, 10 — глубокое жевательное пространство, 11 — скуловая дуга, 12 — по­верхностный листок височной фасции.

7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треуголь­ника (поднижнечелюстное клетчаточное пространст­во). Одонтогенные воспалительные процессы в об­ласти поднижнечелюстного треугольника возника­ют чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспали-

тельных процессов, распространяющихся от ниж­них малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъ­язычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, подподбородочного треугольника. Воз­можны лимфогенный путь распространения инфек­ции и поражение лимфатических узлов поднижне­челюстного треугольника с последующим вовлече­нием в воспалительный процесс клетчатки.

171

Рис. 7.19. Флегмона поднижнечелюстной области слева.

Границы поднижнечелюстного треугольника: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; задне-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, передний листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике располо­жены поднижнечелюстная слюнная железа, лим­фатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В под­нижнечелюстной области находится значительное количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над по­верхностным листком собственной фасции шеи и самым глубоким является собственно поднижне-челюстное пространство, в котором расположена слюнная железа. Размер поднижнечелюстной об­ласти имеет разную форму. При высокой и широ­кой нижней челюсти клетчатка имеет наиболь­шую ширину и незначительный размер по высоте. При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка располагается в основном по длине и ее величина по ширине небольшая. На дне области располага­ются три сагиттальные щели: срединная, медиаль­ная и латеральная, что позволяет сообщению с подъязычным, окологлоточным дространствами и клетчаткой лица.

Для распространения инфекции от зубов в мяг­кие ткани, прилегающие к нижней челюсти, име­ют значение сообщения между поднижнечелюст-ным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюст-но-подъязычной мышцы находится поднижнече-люстный проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По

172

этому пути воспалительные процессы из подъ­язычной области проникают в поднижнечелюст­ной треугольник. Задние отделы области сообща­ются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкож­ная клетчатка поднижнечелюстной области ин­тимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Различают абсцессы переднего и заднего отде­лов поднижнечелюстной области, флегмону этой области.

При абсцессе пациенты жалуются на самопро­извольные, ноющие боли в пораженной области.

При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе под­нижнечелюстного треугольника, кпереди или кза­ди от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до крас­ного, кожа истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В поло­сти рта изменений нет.

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая дово­льно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболе­вания, распространяется на весь поднижнечелю­стной треугольник и прилегающие подподборо-дочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в склад­ку, иногда краснеет. В центре пальпируется плот­ный болезненный инфильтрат (рис. 7.19). В щеч­ной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. При распространении процесса в поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка от­крывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла ниж­ней челюсти (воспалительная контрактура I степе­ни). В случаях распространения заболевания, воз­никновения воспалительного инфильтрата в при­лежащих областях — подъязычной области и кры-ловидно-нижнечелюстном пространстве — значи­тельно ограничивается опускание нижней челю­сти и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне под­нижнечелюстного треугольника можно обнару­жить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное лечение заключается в проведе­нии разреза со стороны кожи в поднижнечелюст­ном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5— 2 см, при флегмоне — 5—7 см. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку,

подкожную мышцу шеи, поверхностную и собст­венную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая подни-жнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно по­зади и выше железы. В случае расслаивания тка­ней при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и ан­тисептическую и антибактериальную обработку раны.

Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбо-родочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Осо­бенно опасны вовлечение в процесс глубоких от­делов шеи и нисходящее распространение инфек­ции в переднее средостение, что может представ­лять угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона подподбородочного треуго­льника (подподбородочное клетчаточное простран­ство). Воспаление в подподбородочном треуголь­нике развивается от одонтогенных очагов нижних резцов и клыка, а также при распространении гнойного процесса из поднижнечелюстной облас­ти, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, по­крытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — переднее брюшко правой и ле­вой двубрюшных мышц.

В подподборочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левые поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2—4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной ко­сти).

В подподбородочном треугольнике может раз­виваться абсцесс или флегмона.

Больные с абсцессом и флегмоной подподбо­родочного треугольника жалуются на самопро­извольные боли в пораженном участке: при абс­цессе — умеренные, при флегмоне — нарастаю­щие и усиливающиеся при пальпации.

Абсцесс подподбородочной области характери­зуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтрирована, по­движна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюк­туация.

При флегмоне уже в начале заболевания опреде­ляется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнече-люстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становятся болезнен­ными жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюк­туация.

При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая оболочка полости рта и непо­средственно подъязычная складка не изменены.

Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается во вскрытии гнойного оча­га разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи и под­кожной клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по средней линии, проходят до челюст-но-подъязычной мышцы. Последний оператив­ный доступ более целесообразен по косметиче­ским соображениям.

Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в сто­роны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной об­ласти (околоушно-жевательные клетчаточные про­странства). Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних больших коренных зубов, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоуш­ной слюнной железы, подвисочной ямки.

Границы околоушно-жевательной области: вер­хняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя — нижний край основания ниж­ней челюсти; передняя — передний край жева­тельной мышцы; задняя — задний край ветви нижней челюсти.

В околоушно-жевательной области находится рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключен­ ная листками фасции. В области проходит уш- но-височный нерв и ствол лицевого нерва, наруж­ ная сонная артерия и отходящие от нее ветви, зад- нечелюстная вена, поверхностные и глубокие лимфатические узлы, собственно жевательная мышца. В околоушно-жевательной области распо­ ложены четыре клетчаточных пространства: под­ кожное, подапоневротическое, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелю- стной ямки. .

173

В околоушно-жевательной области расположе­на жевательная мышца, которая имеет поверхно­стную и глубокую часть. Ее фасция образует фут­ляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой ко­сти, внизу прикрепляется к жевательной бугри­стости угла нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви нижней челюсти надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области меж­ду поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней че­люсти и в середине ее расположена рыхлая клет­чатка. Клетчатка распространяется по ходу сосу­дов кпереди и книзу на жевательную мышцу, со­общаясь с отдельными прослойками соединитель­ной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловид-но-нижнечелюстного пространства. По венозной системе от задневерхнего отдела ветви нижней че­люсти она проникает в подвисочную ямку и ви­сочную область. Кроме того, кпереди эта клетчат­ка сообщается с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди имеется связь между жевательной мышцей и щечной обла­стью посредством клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти анатомические особенности определяют различную клиническую картину абсцессов и флегмон околоушно-жева­тельной области и распространение воспалитель­ного процесса в другие области.

В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целе­сообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапонев-ротическое пространство и нижний отдел жева­тельной мышцы), флегмону области жеватель­ной мышцы (поражается подмышечное про­странство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все четыре пространства).

При абсцессе нижнего отдела жевательной мыш­цы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный болезнен­ный инфильтрат в нижних отделах околоушно-же­вательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрактура жеватель­ной мышцы I—II степени. Имеется отечность сли­зистой оболочки задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность

174

нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гной­ного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После рас­плавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы от­мечается размягчение.

Флегмона области жевательной мышцы характе­ризуется значительными самопроизвольными бо­лями, усиливающимися при открывании рта. На­рушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плотная, болезненная инфиль­трация тканей околоушно-жевательной области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтра­та в пределах жевательной мышцы. Воспалитель­ный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нор­мальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мыш­цы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зу­бов. При ощупывании переднего края жеватель­ной мышцы определяются уплотнение и болез­ненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспали­тельных явлений на все ткани в околоушно-жева­тельной области надлежит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в проме­жутке между поверхностной и глубокой частью мышцы.

Флегмона околоушно-жевательной области раз­вивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей — щечной, поднижнечелюст­ной, крыловидно-нижнечелюстного, реже околог­лоточного пространства или подвисочной ямки. Клиническая картина этого заболевания характери­зуется значительной тяжестью. Разлитая воспалите­льная припухлость распространяется от нижнего от­дела височной области до поднижнечелюстного тре­угольника и от ушной раковины до носогубной бо­розды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 7.20). Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалитель­ный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наиболь­шая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограни­чено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна,

евательной гния гаой-евательной После рас-

studfiles.net


Смотрите также