Что такое абсцесс печени


Абсцесс печени

Абсцесс печени – вторичная болезнь, а точнее, осложнение основной патологии. Это явление представляется в виде полости в тканях печени, которая заполнена гноем и может быть связана с внутрипеченочными желчными каналами. Как правило, такое заболевание поражает людей средней и пожилой возрастной категории.

Абсцесс печени – тяжёлое заболевание, причины которого кроются в патологиях желчевыводящей системы. Клиницисты определили, что развиваться недуг может под воздействием таких этиологических факторов:

  • наличие инфекции в органе, которая распространилась по желчевыводящим путям – желчнокаменная болезнь, острый холецистит, холангит, рак протоков;
  • попадание бактерий при сепсисе по кровеносным сосудам – воротной вене и печёночной вене;
  • воспалительные недуги брюшиной полости – аппендицит, воспаление ободочной кишки, язвенный колит;
  • травмы органа;
  • поражение кисты и гематомы печени.

В медицинской практике чаще всего абсцесс диагностируется после аппендицита и желчнокаменной болезни.

Группу риска составляют мужчины. У них может развиться амебный абсцесс печени, который возникает по причине появления амёб в тканях печени. По статистике это вид недуга поражает мужчин от 20 до 35 лет.

Чем старше человек становится, тем больше у него шансов прогрессирования бактериального абсцесса. Он провоцируется появлением в органе болезнетворных бактерий.

Клиницисты разделили холангиогенные абсцессы печени по разным критериям. По расположению доктора выявили, что он может поражать и левую, и правую доли органа.

По этиологическому фактору разделают недуг на:

  • бактериальные;
  • паразитные.

Во время диагностирования, доктор должен установить характер течения – острый, подострый или хронический. Также доктора разделили недуг на такие две формы:

  • первичный – невозможно выявить причину появления недуга;
  • вторичный – развивается патология под воздействием другого заболевания.

Для того чтобы понять, что такое абсцесс и как он проявляется, больному и доктору нужно знать в какой симптоматике проявляется заболевание. Как правило, когда формируется недуг в тканях печени, то пациент ощущает жуткие боли под правым ребром, перемещающиеся в область лопатки и плеча. Усиливаться боли могут при горизонтальном положении на левой стороне. А вот снизить силу приступа можно подтянув коленки к груди и лёжа на правом боку. Характер боли может быть разным – тупой, ноющий, постоянный.

Также абсцесс печени имеет такие характерные диспепсические симптомы:

  • ухудшение аппетита;
  • тошнота;
  • метеоризм;
  • нарушение стула;
  • повышенная температура;
  • озноб;
  • интоксикация;
  • желтушность или бледность кожных покровов;
  • учащённый сердечный ритм;
  • усиленное выделение пота;
  • снижение веса.

Именно уменьшение веса становится первым явным сигналом того, что в организме начались необратимые процессы, и показатель проявляется уже в первые дни. На поздних стадиях прогрессирования недуга вышеупомянутые признаки абсцесса печени пополняются ещё одним показателем – желтушность кожных покровов и слизистых.

Особенность патологии в том, что она не сразу себя проявляет. Чтобы у пациента были заметны характерные симптомы, должен пройти не один месяц. Так как асцит формируется на фоне других недугов в течение продолжительного времени, то диагностировать его сразу достаточно сложно.

Патология может усложниться, если произойдёт прорыв гноя в брюшную полость. В таком случае у больного начинается сильное кровотечение и развитие сепсиса.

Во время диагностирования лечащий доктор должен провести полный осмотр пациента, и установить какие недуги развивались у больного до этого, чтобы выявить причину появления абсцесса. На первое место, при установлении диагноза, выходят признаки сепсиса и местные показатели первой болезни.

Для установления диагноза «амебный абсцесс печени» доктор должен провести физикальный осмотр с пальпацией. Во время прощупывания воспалённой зоны медик может ощутить опухолевидное образование в районе печени, а больной почувствует сильную боль. Также доктор должен направить пациента на проведение такого обследования:

  • общий анализ крови – выявляется анемия и высокий показатель лейкоцитов и СОЭ;
  • УЗИ – техника УЗ-исследования помогает установить точную локализацию и размер опухоли;
  • рентген – можно обнаружить явный признак болезни, новообразование с жидкостью и газом внутри;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • биопсия — позволяет установить точный диагноз и провести метод лечебного дренирования;
  • лапароскопия – используется как для уточнения диагноза, так и для терапии.
Проведение биопсии печени

Такое заболевание относится к разряду смертельных, так как на поздних стадиях происходит поражение всего организма. Если у больного ранее было хоть одно из вышеупомянутых болезней, то ему стоит пристально следить за своим здоровьем, чтобы не спровоцировать развитие абсцесса.

Каждого человека, который сталкивался с подобным недугом, интересует вопрос, как лечить абсцесс печени.

Лечение абсцесса печени заключается в употреблении антибиотиков и правильном дренировании. В рамках традиционной медицины, доктора назначают антибиотики для борьбы с болезнетворными бактериями. Как правило, препараты должны быть широкого спектра действия и быть эффективными:

  • от грамотрицательных аэробов;
  • от анаэробов;
  • от энтерококков.

Если появление абсцесса печени было вызвано заносом амёб из кишечника, то назначаются противоамебные вещества.

Доктора предпочитают дренаж делать с помощью прокола абсцесса. Обширное хирургическое вмешательство со скрытием брюшной полости проводят крайне редко. К такому методу терапии медики стараются прибегать только в том случае, если любые консервативные способы оказались бессильны или стадия абсцесса слишком запущена.

Абсцесс печени – патология, которая может быстро меняться, поэтому лечение доктора могут менять в зависимости от состояния больного. Для эффективности терапии пациенту все препараты вводятся внутривенно на протяжении двух недель.

В рамках терапии, лечащий доктор также назначает больному диету. В целях улучшения состояния больного, ему нужно придерживаться диетического стола №5 и определённых правил:

  • принимать пищу не меньше 5 раз в сутки;
  • исключить употребление жирной, жареной, острой и солёной еды;
  • снизить количество соли в блюдах;
  • больше употреблять белка за сутки;
  • разрешается употребляться мясные, молочные и бобовые изделия;
  • добавлять в рацион продукты, содержащие большое количество микроэлементов и витаминов.

Абсцесс правой и левой доли печени имеет некоторые осложнения, если не придерживаться правильной тактики лечения или если лечение было не вовремя начато. В организме больного могут сформироваться такие последствия неэффективной терапии:

  • прорыв в соседние органы, в плевральную полость, в перикард или бронх;
  • кровотечения;
  • поддиафрагмальный абсцесс;
  • перитонит.

При обнаружении такого серьёзного диагноза больному всегда назначается дренирование. Однако к смерти может привести не один гнойник. В связи с этим количество летальных случаев может достигать 15% после того, как в организме начались тяжёлые осложнения. Количество смертельных исходов также зависит от того, сколько лет пациенту и какие недуги предшествовали асциту.

Если же пациенту была назначена правильная схема лечения, и он придерживался всех рекомендаций, то статистика говорит о том, что около 90% больных выздоравливают.

Так как в медицине холангиогенные абсцессы печени разделяются на первичный и вторичный типы, у которых разные этиологические факторы, то и методы профилактики будут разные. Чтобы не спровоцировать появление абсцесса, в первичном типе, человеку рекомендовано здоровое питание и соблюдение гигиены, а также предотвращение любых болезней.

Ещё доктора советуют проводить профилактическое выявление носителей амебиаза.

Для вторичной профилактики больному нужно придерживаться схемы лечения желчнокаменной болезни или воспаления червеобразного отростка. В таком случае можно предотвратить тяжёлое осложнение.

okgastro.ru

Инфекции в абдоминальной хирургии. Абсцесс печени

17 Марта в 16:32 9632

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя в паренхиме печени. Это вторичное заболевание, представляет собой осложнение гнойных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, холангит, дивертикулит, панкреатит, болезнь Крона), сепсиса, остеомиелита, амебной дизентерии и др. Летальность при абсцессе печени составляет 30 %, а при холангиогенном абсцессе — 60-80 %. По этиологии различают пиогенные (бациллярные), паразитарные (амебные), грибковые абсцессы, нагноившиеся эхинококковые кисты печени. Микроорганизмы попадают в печень чаще всего (60 %) по желчным путям, т.е. это восходящий путь инфицирования с формированием холангиогенных абсцессов. В 20 % случаев инфицирование происходит гематогенным путем через систему воротной вены. Гематогенный занос возбудителей, минуя систему воротной вены, наблюдают при сепсисе, когда первичным источником являются остеомиелит, гнойные раны, абсцесс легкого, эмпиема плевры и др. Контактный путь распространения инфекции возможен при гнойном холецистите, подпеченочном, поддиафрагмальном абсцессе. Лимфогенный путь инфицирования не исключается, но подтверждения не находит. Среди возбудителей бактериальных абсцессов печени основное место занимают Е. coli, энтерококки, реже встречаются Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp. и анаэробы — бактероиды, фузобактерии, клостридии. У 60 % больных обнаруживают полимикробную аэробную флору, у 9 % — аэробную и анаэробную грамотрицательную микрофлору. До внедрения антибиотиков при пиогенных абсцессах печени гематогенный путь распространения инфекции через систему воротной вены был основным. В современных условиях более 60 % абсцессов печени имеют холангиогенное происхождение. Восходящий гнойный холангит, особенно при нарушении пассажа желчи при холедохолитиазе, Рубцовых стриктурах желчных путей, приводит к формированию множественных абсцессов печени, часто милиарных. При тяжелом гангренозном или гнойном аппендиците, панкреонекрозе возможно развитие гнойного тромбофлебита системы воротной вены — восходящий тромбофлебит (пилефлебит) с переходом процесса на воротную вену и далее на печень, что приводит к образованию множественных гнойников в печени. Абсцессы печени на почве пилефлебитов встречаются редко, но протекают крайне тяжело. В связи с улучшением экстренной помощи при острых хирургических заболеваниях и широким применением антибиотиков острый аппендицит лишь в 0,03—0,05 % случаев осложняется пилефлебитом и абсцессами печени. Несмотря на возможность развития метастатических абсцессов печени при отдаленном расположении первичного гнойника, главным путем проникновения микроорганизмов (дизентерийная амеба, дизентерийные шигеллы, стрептококк, стафилококк, Е. coli и др.) в паренхиму печени остается воротная вена. К редким причинам развития абсцесса печени относят нагноение внутрипеченочной гематомы, инфицирование печени при биопсии или оперативном вмешательстве. Абсцессы локализуются в основном в правой доле печени, редко в левой и содержат густой гной, порой зловонный запах, участки секвестрированной печеночной ткани. При развитии абсцесса печень увеличивается. Амебный абсцесс печени развивается при заносе в печень через систему воротной вены Entamoebia histolytica, которая проникает в кровь через стенку кишки. Заболевание встречается в странах с жарким климатом в Южной Америке, Азии, Африке, а также в Грузии, Азербайджане, Таджикистане, в России — в Дагестане. В европейских странах, США на долю амебного абсцесса приходится 1 % случаев абсцессов печени. Заражение амебной дизентерией происходит во время поездки граждан этих стран в эндемические районы. Путь заражения — энтеральный. Ежегодно в мире от осложнений амебиаза умирает около 40 тыс. человек. Амебные абсцессы печени чаше возникают летом, т.е. во время подъема заболеваемости дизентерией, но могут встречаться зимой и осенью как осложнения хронической формы дизентерии. Развитие пиогенных абсцессов печени не связано с временем года и с пребыванием в эпидемических зонах амебиаза. Грибковые абсцессы печени встречаются крайне редко, основным возбудителем является Candida albicans, а путь инфицирования — гематогенный. Такие абсцессы в основном множественные (одновременно может быть и бактериальный абсцесс) и развиваются у ослабленных больных, в условиях выраженного иммунодефицита при кандидозе внутренних органов, кандидасепсисе. Нагноение эхинококковой кисты печени развивается так же, как и абсцесс печени; причиной нагноения служит проникновение гноеродной микрофлоры в кисту контактным или гематогенным путем. В детском возрасте абсцессы печени встречаются чрезвычайно редко, на возраст 20-50 лет приходится наибольшее число заболеваний, причем болеют преимущественно мужчины. В последние 20-30 лет резко уменьшилось число абсцессов печени как амебного, так и пиогенного происхождения. Эта связано со своевременной операцией при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, широким внедрением антибактериальной профилактики и терапии. Профилактические мероприятия привели к ликвидации больших эпидемий дизентерии и, естественно, к уменьшению частоты ее осложнений — амебных абсцессов печени. Патологоанатомические изменения при пиогенных абсцессах печени развиваются в определенной последовательности. Сначала отмечается резко выраженная гиперемия очага поражения, затем формируется очаговый гепатит с центральным размягчением и образованием гнойника, стенки которого покрыты грануляционной тканью, вокруг гнойника образуется соединительнотканная капсула. Острые абсцессы печени в результате пилефлебита множественные, тяжелые и быстро приводят к смерти от сепсиса или перитонита, поэтому вокруг них обычно не успевает развиться соединительнотканная капсула. В большинстве случаев абсцессы располагаются в правой доле печени, но часть множественных пиогенных абсцессов может быть и в левой доле. В некоторых случаях при пилефлебите печень буквально нафарширована гнойниками разных размеров. Содержимое пиогенных абсцессов не отличается от содержимого обычных гнойников. Гной при стафилококковой инфекции жидкий, желтого цвета, без запаха, при гнилостной инфекции гной серого цвета, с колибациллярным запахом, при анаэробной микрофлоре гной грязно-серого цвета, иногда с пузырьками газа. При невысокой вирулентности микрофлоры и хроническом гнойнике жидкая часть гноя всасывается и содержимое гнойника приобретает вид творожистого распада. Амебные абсцессы печени обычно одиночные. При всяком абсцессе, кроме небольшого центрально расположенного, величина и конфигурация печени изменяются. Изменения в паренхиме зависят от вида, величины и фазы развития абсцесса, числа гнойников. В начальных фазах развития амебных абсцессов в печени, как правило, находят серо-коричневые некротические участки, вокруг которых расположена зона с увеличенным количеством расширенных сосудов. Изменения в паренхиме этих участков являются результатом токсического воздействия амебы. В дальнейшем в центре происходит размягчение и образуется гнойник. Длительное существование гнойника вызывает реактивное воспаление по периферии и развитие соединительнотканной оболочки. При амебных абсцессах печени гной шоколадного цвета, без запаха, сливкообразной консистенции. При микроскопическом исследовании в нем не находят микроорганизмов, но обнаруживают печеночные клетки и даже кусочки ткани печени, т.е. по существу гной состоит из продуктов распада ткани печени. Вокруг абсцесса при длительном его существовании обычно развивается мощный слой соединительной ткани. Абсцесс печени — процесс вторичный, клинические проявления болезни развиваются и проявляются на фоне основного заболевания. Клиническая картина абсцессов печени многообразна и непостоянна. Абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптоматика выявляется постепенно. При амебных абсцессах в анамнезе обычно есть дизентерия, а при пиогенных абсцессах — гнойные заболевания, чаще в брюшной полости, причем наиболее часто встречается аппендицит или гнойный холангит. Больной жалуется на боли в правом подреберье, распространяющиеся на всю правую половину живота и грудной клетки. При пиогенном абсцессе боли бывают сильными, постоянными, но при амебных абсцессах в начальных стадиях нередко болей вообще нет. По мере увеличения абсцесса или абсцессов печени растягивается ее капсула, что приводит к значительному усилению болей, которые могут стать мучительными, распирающими. Подкапсульные абсцессы проявляются более выраженными болями, чем абсцессы в глубине паренхимы. Боли обычно иррадиируют в правое плечо, правую лопатку. Иррадиация болей зависит от расположения и величины абсцесса, спаек печени с соседними органами. Так, при образовании спаек или прорыве гнойника в какой-либо соседний орган появляются соответствующие симптомы, а иррадиация болей определяется иннервацией вовлеченного в процесс органа (диафрагма, диафрагмальная плевра или брюшина). Обычно больные ощущают давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые по мере развития болезни усиливаются. При больших абсцессах больные щадят правую половину грудной клетки и живота, в связи с чем изменяются походка, положение в кровати, поведение. Позвоночник сгибается в больную сторону, пациент ходит, согнувшись вправо, поддерживая рукой область печени, в постели лежит неподвижно на правом боку с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, так как каждое движение или толчок усиливает боли в области печени. У больных с пиогенными абсцессами или при вторичном инфицировании амебных абсцессов имеются все признаки тяжелой гнойной интоксикации (высокая лихорадка, озноб, частый пульс, отсутствие аппетита, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, субиктеричность склер и кожи). Довольно быстро наступают выраженная общая слабость и истощение. При больших абсцессах печени заметно некоторое выпячивание в нижней половине грудной клетки справа и правом верхнем квадранте живота. При пальпации отмечают небольшое напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье и болезненность, которые усиливаются по мере приближения пальпирующей руки к абсцессу. Болезненность и мышечное напряжение более выражены при поверхностно расположенных абсцессах. При амебных гнойниках боли всегда менее интенсивны, чем при пиогенных. Боль — частый и важный симптом заболевания, но у ряда больных ее не бывает. Большое значение имеет поверхность печени, выявляемая при пальпации. После введения анальгетиков иногда удается при поверхностно расположенных гнойниках пальпировать напряженное эластичное образование. Амебные абсцессы обычно сопровождаются субфебрильной температурой. С присоединением вторичной инфекции или при пиогенных абсцессах температурная кривая определяется видом и вирулентностью инфекции и реакцией организма. Так, при абсцессах, развившихся в результате пилефлебита, отмечается высокая температура с периодическим потрясающим ознобом несколько раз в сутки. Температура иногда держится постоянно на высоких цифрах (39—40 °С), иногда дает суточные колебания в 2—2,5. Кроме того, отмечаются профузные поты. Пульс слабого наполнения, до 120-140 в минуту, причем остается частым и при утренних снижениях температуры. Артериальное давление снижается. Исследование крови при пиогенных абсцессах выявляет лейкоцитоз до 30—40 х 109/л, а при амебных абсцессах не выше 12—15 х 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокую СОЭ. Эти изменения неспецифичны, их выраженность определяется тяжестью эндотоксикоза. При обзорной рентгенографии живота можно определить уровень жидкости в зоне проекции печени, как это бывает при анаэробной инфекции. Чаще выявляют косвенные признаки абсцесса — высокое стояние диафрагмы, увеличение тени печени, ограничение подвижности диафрагмы, ателектазы базальных сегментов легкого и выпот в плевральной полости справа. При соответствующей клинической картине это помогает установлению диагноза. В половине случаев для эхинококка определяются кольцевидные кальцинаты. УЗИ показывает круглое или овальное образование в печени неравномерной эхогенности, увеличение печени. Пиогенные абсцессы с ровными краями, амебные имеют неровные контуры. Кандидозные абсцессы представлены в виде мелких (диаметром 1—3 см) очагов в печени и селезенке с гипоэхогенным ободком («бычий глаз»). При КТ абсцесс печени определяется в виде очага низкой плотности с гиперэхогенным ободком. Можно определить скопление мелких пузырьков газа при гнилостной микрофлоре. При эхинококковой кисте определяют жидкостное образование с краевой кальцификацией, дочерние кисты. При абсцессах печени МРТ — более информативный метод по сравнению с УЗИ и КТ, он позволяет определить кистозное образование с высокой интенсивностью сигнала. Оценку данных специальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ) проводят в комплексе с результатами клинических и лабораторных исследований. Выбор и последовательность выполнения специальных исследований могут быть различными, но начинают с УЗИ как простого и информативного метода исследования. К пункционному методу прибегают в последнюю очередь. Перечисленные клинические проявления абсцессов печени могут встречаться и при других заболеваниях; патогномоничных симптомов заболевания нет, что очень затрудняет дифференциальную диагностику. Абсцессы печени необходимо дифференцировать с поддиафрагмальным абсцессом, правосторонним гнойным плевритом, нагноившейся эхинококковой кистой, холангитом, кистами, опухолями печени, желчнокаменной болезнью и др. Для отличия абсцесса печени от поддиафрагмального абсцесса большое значение имеют рентгенологическое исследования и УЗИ. Гнойник под диафрагмой может быть результатом прорыва абсцесса печени в поддиафрагмальное пространство. Осумкованный правосторонний гнойный плеврит отличают от гнойника печени на основании данных анамнеза и объективного обследования. Легче отличить амебный абсцесс, при котором имеется характерный анамнез. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает УЗИ. Определенное значение имеет диагностическая пункция. При дифференциации абсцесса с ненагноившейся эхинококковой кистой печени большую помощь оказывает специфическая иммунологическая реакция — РНГА с эхинококковым антигеном. Трудности встречаются при определении нагноившейся эхинококковой кисты печени, но в этих случаях тщательно собранный анамнез и менее выраженная гнойная интоксикация при эхинококке, результаты УЗИ, КТ позволяют установить диагноз. Холангиты сопровождаются проявлениями генерализованной инфекции и желтухой, но они могут наблюдаться и при абсцессах печени. Некоторые авторы указывают на менее выраженное увеличение печени и меньшую интенсивность болей при холангите; при абсцессе эти симптомы выражены резче. При УЗИ, КТ находят те или иные нарушения проходимости желчных путей (камни, рубцовые стриктуры и др.).

Иногда абсцесс печени трудно отличить от гнойного холецистита или эмпиемы желчного пузыря. В таких случаях помощь оказывает анамнез, из которого выясняют бывшие ранее приступы такого же заболевания, характерное начало и течение холецистита, данные УЗИ.

Для уточнения диагноза можно прибегнуть к пункции печени под контролем УЗИ. Пункция позволяет подтвердить диагноз, верифицировать возбудитель, удалить гной, при необходимости дренировать абсцесс. При соблюдении всех предосторожностей пункция печени тонкой иглой не представляет большой опасности. При амебных абсцессах она обычно также не сопровождается осложнениями, но при пиогенных абсцессах может привести к затеканию гноя в плевру или брюшину. Для обнаружения абсцесса к пункции печении прибегают во время операции или непосредственно перед ней. Точку для пункции определяют при УЗИ. Гной шоколадного цвета, полученный при пробном проколе, свидетельствует об амебной этиологии абсцесса. Гной при абсцессах, вызванных стрептококком, кишечной палочкой или их ассоциациями, обычно не отличается от гноя при абсцессах других локализаций. Диагностическую пункцию выполняют под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии. При амебном абсцессе, как правило, не требуется диагностической или лечебной пункции, если диагноз амебиоза подтвержден серологически — в реакции непрямой гемагглютинации (РИГА). Абсцесс печени возникает вторично, поэтому устранение источника инфицирования является непременным условием комплексного лечения: устранение гнойного очага (аппендэктомия, холецистэктомия, санация гнойника в поджелудочной железе) наряду с восстановлением проходимости желчных путей. Для лечения амебного абсцесса печени используют антипротозойные препараты: метронидазол по 600—800 мг 3 раза в сутки в течение 8—10 дней, тинидазол по 2 г 1 раз в сутки в течение 6—8 дней. В тяжелых случаях или при невозможности приема лекарств внутрь метронидазол вводят внутривенно капельно по 500 мг в 100 мл растворителя со скоростью 5 мл/мин с интервалом 8 ч. При небольших амебных абсцессах печени, особенно в начальных фазах развития, энергичное лечение этими препаратами приводит к ликвидации процесса. При больших скоплениях гноя такое лечение может быть недостаточным, его дополняют хирургическими мероприятиями на фоне энергичной терапии метронидазолом. Повторные пункции гнойника должны сопровождаться промыванием его полости 0,5 % раствором метронидазола. Пункцию проводят под контролем УЗИ или КТ. При пункции амебных абсцессов печени из-за густого гноя обычно пользуются довольно широкой иглой; несмотря на это, осложнений не наблюдается. Просачивание небольшого количества содержимого в брюшную полость обычно не имеет нежелательных последствий. Приступая к лечебной пункции, необходимо быть полностью уверенным в том, что у больного «стерильный» амебный абсцесс печени, так как пункция вторично инфицированных абсцессов пиогенного происхождения может привести к развитию перитонита. Для лечения пиогенных абсцессов печени диаметром до 3 см применяют пункционный метод, используя для этого специальный инструмент и дренажные трубки. Пункцию, установку и положение дренажа контролируют с помощью УЗИ или КТ. Во время пункции аспирируют гной, полость промывают раствором антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, метронидазол). Пункцию заканчивают установкой дренажа и его фиксацией швом к коже. В последующем ежедневно промывают полость абсцесса раствором антисептика, перед каждой санацией гнойника с помощью УЗИ и КТ проверяют положение дренажа, определяют также изменения размеров полости. Санацию гнойной полости в печени проводят на фоне общей антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, карбопенемы, цефалоспорины), а при получении антибиотикограммы проводят коррекцию антибиотикотерапии. Нормализация температуры тела или ее снижение до субфебрильных цифр, прекращение выделений из дренажа служат показанием к его удалению. При пункционном лечении абсцессов небольших размеров (диаметром до 3 см) активная санация приводит к самостоятельному рубцеванию образовавшейся полости в печени за счет разрастания грануляционной ткани и последующего ее рубцевания. При множественных, милиарных холангиогенных абсцессах вынужденно проводят консервативное лечение — восстановление проходимости желчных путей и антибактериальную терапию. Неэффективность закрытых методов лечения, перфорации абсцесса, контактный холангит, секвестры в полости абсцесса, большие гнойники определяют показания к открытому хирургическому лечению. Хирургический доступ должен обеспечить широкое обнажение печени и последующий хороший отток гноя из полости абсцесса. Предварительное клинико-рентгенологическое исследование, уточняя расположение абсцесса печени, помогает выбрать наиболее выгодный операционный доступ. Разрез может быть на передней, боковой поверхности брюшной стенки, на грудной стенке справа или сзади. Подход к поверхности печени может быть трансплевральным, трансдиафрагмальным, чрезбрюшинным и внебрюшинным. При локализации абсцесса в боковом отделе, в области купола печени применяют внеплевральный доступ по Мельникову. Чресплевральный доступ с диафрагмотомией применяют при локализации абсцесса в области купола печени. При абсцессах, расположенных в латеральных частях правой доли печени, обычно по подмышечным линиям, резецируют 2—3 ребра; париетальную плевру с внутригрудной фасцией и межреберными мышцами подшивают к диафрагме и производят диафрагмотомию для обнажения печени. При этом же доступе иногда отслаивают плевру вверх, не вскрывая ее. Такой же доступ удобен при расположении гнойника у верхней поверхности печени. Абсцессы левой доли печени вскрывают срединным разрезом брюшной стенки между мечевидным отростком и пупком с добавлением при необходимости пересечения прямой мышцы живота. Расположение гнойника в задненижних отделах печени позволяет применить внебрюшинный доступ. В месте прикрепления к печени lig. triangulare часть паренхимы на протяжении 3-4 см не покрыта брюшиной. Внебрюшинный подход к этому участку осуществляется путем резекции XII ребра, пересечения мышц, мягких тканей, отодвигания почки и брюшины книзу. Это дает возможность тупо обнажать не покрытую брюшиной поверхность печени и вскрыть абсцесс. Если абсцесс локализован на нижней поверхности печени, используют лапаротомный доступ. Если точная локализация внутрипеченочного абсцесса не известна, оперативное вмешательство следует начинать с лапаротомного разреза в правом подреберье. Больного укладывают с максимально приподнятым головным концом туловища, при этом печень опускается и ее выпуклая поверхность становится более доступной для исследования. При трансдиафрагмальном доступе по Мельникову удобнее положение больного на левом боку. Трудности в определении локализации абсцесса возникают и во время операции, и тогда помогает пункция печени. После диафрагмотомии, лапаротомии обнаженную поверхность печени внимательно осматривают и ощупывают. Определяемый участок уплотнения или размягчения паренхимы печени и флюктуация указывают на расположение и величину абсцесса. Если не удается получить ясного ощущения размягчения и флюктуации, прибегают к пункции. Прежде чем приступить к вскрытию или пункции абсцесса, тщательно изолируют данный участок от свободной брюшной полости, плотно окружив его марлевыми салфетками. Затем помощник фиксирует печень, что позволяет избежать боковых смещений иглы, которые могут привести к разрыву печеночной ткани. Оперирующий выбирает место для пункции и вводит иглу строго перпендикулярно к поверхности печени, продвигая иглу вглубь и одновременно создавая разрежение в шприце. Появление гноя в шприце говорит о проникновении иглы в полость абсцесса. Неглубоко расположенные гнойники вскрывают скальпелем; в связи с изменением паренхимы печени над абсцессом обычно большого кровотечения не бывает, его легко останавливают тампонированием. Если при пункции находят, что абсцесс расположен глубоко в паренхиме печени, то после надсечения ее капсулы гнойник вскрывают, проводя корнцанг по введенной игле. После вскрытия глубокого абсцесса корнцанг выводят и, проведя по образованному каналу палец, ориентируются в величине, расположении полости гнойника, что позволит более эффективно его дренировать. Чтобы уменьшить опасность растекания гноя, делают небольшой разрез и сразу же электроотсосом аспирируют содержимое гнойника, в последующем в его полость вводят наконечник отсоса и продолжают аспирацию. Затем рассекают фиброзную оболочку печени (глиссонова капсула) на нужном для дренирования протяжении, а печеночную ткань разделяют тупым путем пальцем или инструментом, расширяя разрез. Полость обследуют, удаляют свободно лежащие секвестры, осторожно легкими движениями пальца разделяют перемычки. Плотные тяжи, пальпируемые в глубине, могут быть внутрипеченочными желчными протоками или кровеносными сосудами. Полость обрабатывают салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода, осушают и дренируют трубкой. Края раны ушивают, дренажи выводят через контрапертуру. Вскрытие абсцесса печени лапаротомным доступом: а — отграничение подпеченочного пространства от брюшной полости и пункция абсцесса; б — аспирация гноя электроотсосом; в — промывание полости абсцесса после его широкого вскрытия; г — расположение дренажей в подпеченочном пространстве и в полости абсцесса: 1 — дренажи выведены через конрапертуру Использование электроножа или термокаутера не предупреждает кровотечения при ранении крупных сосудов, а термическое повреждение паренхимы печени ухудшает регенеративные процессы. В тех редких случаях, когда абсцесс локализован в задних отделах печени, его вскрывают, используя задний внебрюшинный доступ. Этим разрезом удается вскрыть гнойник внеплеврально и внебрюшинно и дренировать его через забрюшинное пространство. К трансплевральному доступу прибегают редко, при высокой локализации абсцесса, когда вскрыть и дренировать его, используя лапаротомный и внеплевральный доступы не представляется возможным. Применяют трансплевральный (трансдиафрагмальный) доступ Фолькмана—Израэля — первый этап операции. Разрез кожи длиной 10—12 см производят по ходу VIII или IХ ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Обнажают и поднадкостнично резецируют 2 ребра, пересекают межреберные мышцы и обвивным швом сшивают плевральные листки диафрагмального синуса. Если состояние больного позволяет, то вскрытие гнойника производят через 3-4 дня (второй этап операции), за это время образуются спайки между сшитыми листками плевры, что уменьшает риск инфицирования плевральной полости. Если сразу определяется сращение листков плевры в области синуса или состояние больного не позволяет отложить операцию на второй этап, то операцию выполняют одномоментно. Вскрытие абсцесса печени внебрюшинным доступом по Фолькману-Израэлю (трансдиафрагмальная лапаротомия): а - резекция ребер; б - сшивание плевральных листков синуса швом Ру: 1 - реберная плевра, 2 - диафрагмальная плевра, 3 - диафрагма, 4 - брюшина, 5 - печень, 6 - абсцесс, 7 - шов Ру; в - обвивной шов, пункция и вскрытие абсцесса: 1 - концы ребер, 2 - межреберные сосуды В центре сшитых листков диафрагмальной и реберной плевры рассекают диафрагму. Спайки между печенью и париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму, позволяют не изолировать тампонами поддиафрагмальное пространство, а сразу же пунктировать и по игле вскрыть гнойник. Осложнениями при вскрытии абсцесса печени могут быть кровотечение и образование желчных свищей. Избежать этих осложнений можно, если проводить оперативное вмешательство с учетом локализации внутрипеченочных кровеносных сосудов и желчных протоков. Наиболее опасной зоной в отношении возможного повреждения кровеносных сосудов являются ворота и задневерхняя часть печени. Разрез печени должен быть небольшим, по ходу крупных сосудов, после рассечения капсулы и вскрытия гнойника разрез расширяют тупым путем. Если началось кровотечение во время операции, то его можно остановить при помощи тампонирования полости абсцесса или обшивания краев раны печени матрацным швом. При значительном кровотечении следует пережать печеночно-дуоденальную связку (не более чем на 12 мин), полость абсцесса освободить от сгустков крови и тампонировать. Образовавшиеся небольшие желчные свищи закрываются самостоятельно, при упорных свищах в последующем требуются сложные реконструктивные операции по созданию билиодигестивных анастомозов. Для дренирования полости гнойника применяют трубчатые дренажи, так как введение марлевых тампонов; особенно тугое тампонирование глубоких абсцессов, выполняемое вслепую, чревато опасным повреждением кровеносных сосудов, желчных протоков. При кровотечении, желчеистечении можно использовать тампоны. После вскрытия абсцессов печени, вызванных гноеродной микрофлорой, состояние больных долго остается тяжелым, что требует настойчивого применения различных антибиотиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую деятельность, дезинтоксикационной терапии, коррекции белковых и электролитных нарушений. Питанию таких больных следует уделять такое же внимание, как питанию больных сепсисом: оно должно быть высококалорийным, богатым белками и витаминами и обладать хорошими вкусовыми качествами. В качестве осложнений абсцессов печени возможны прорыв гнойника в брюшную полость и развитие перитонита; развитие сепсиса; вскрытие абсцесса в поддиафрагмальное пространство, в плевральную полость и формирование поддиафрагмального абсцесса или гнойного плеврита; прорыв гнойника в полый орган (желудок, кишка, бронх и др.); кровотечение. При абсцессах печени осложнения значительно ухудшают и без того тяжелый прогноз. Прогноз при абсцессах печени всегда очень серьезен и значительно хуже при пиогенных абсцессах. Множественные пиогенные, холангиогенные, пилефлебитические абсцессы печени, несмотря на активную антибиотикотерапию до сих пор чаще всего заканчиваются смертью больного от сепсиса, печеночно-почечной недостаточности, перитонита. При лечении амебных абсцессов печени закрытым способом (пункциями) в настоящее время летальность колеблется от 1 до 5 %. При абсцессах, вызванных гноеродной флорой, или амебных абсцессах, леченных открытым методом, если присоединяется вторичная инфекция, летальность достигает 20 %. Факторами риска при абсцессах печени служат милиарные абсцессы, перфорация абсцесса, сепсис, бактериально-токсический шок, неадекватное дренирование желчных путей, полиорганная недостаточность. В.К. Гостищев

medbe.ru

Абсцесс печени: что это такое, симптомы и лечение

Абсцесс печени – это гнойный процесс, который возникает в тканях органа. Такое деструктивное образование появляется вследствие воспалительного процесса в тканях. Как результат ткани отмирают, и образовывается гнойная полость.

Абсцессы печени выглядят как образования с оболочкой, а внутри гнойная масса. Эти образования, как правило, имеют вторичный характер, то есть их причинами являются другие заболевания в организме.

Виды абсцесса

Выделяют 2 вида:

  • Пиогенный абсцесс печени. Этот вид абсцесса возникает вследствие заболевания желчных путей, а именно холангит, острый холецистит. А также могут вызывать абсцесс различные внутрибрюшные инфекционные заболевания. К ним можно отнести болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулит, и перфорация кишечника. Часто причиной этой разновидности абсцесса может быть сепсис, который вызван золотистым стафилококком и гемолитическим стафилококком.

    Причины пиогенного абсцесса печени

    Пиогенный процесс также иногда проявляется вследствие травмирования печени, после которого возникла гематома. А также поражение печени гельминтами приводит к гнойным образованиям.

  • Амебный абсцесс печени.

    Циста Entamoeba histolityca

    Гнойное поражение этого вида появляется из-за попадания в орган амебы из кишечника, которая называется Entamaeba histolytica.

    А именно это осложнение от такого заболевания как амебиаз, острой и хронической его формы.

    Амебный абсцесс печени вызван простейшими организмами, и заразиться ними можно энтеральным путем.

    Амебы попадают в подслизистый слой кишечника, и далее мигрируют.

    Амебный абсцесс печени чаще вызывает одно гнойное поражение.

к оглавлению ↑

Симптомы

Симптомы заболевания разделяются на 2 этапа. Первый проявляется как общая интоксикация, а второму этапу характерны симптомы, которые свидетельствуют о сбоях в работе печени.

Симптомы первого этапа:

  • Повышенная температура тела;
  • Липкий пот, выделяющийся на лице и шее в большом количестве;
  • Головокружение, головная боль;
  • Нарушенная зрительная функция, иногда появление галлюцинаций;
  • Тошнота, рвота;
  • Слабость, снижение аппетита.

Симптомы второго этапа:

  • Сильные боли в области печени, то есть правом подреберье;
  • Увеличение печени – гепатомегалия;
  • Увеличенная селезенка;
  • Желтуха. Как правило, проявляется, если гнойных образований много;
  • Асцит;
  • Значительная потеря веса;
  • Гемморой;
  • Темная моча, светлый кал, и возможна кровь в кале.
к оглавлению ↑

Причины возникновения

Причины заболевания могут быть разные, но это всегда инфекции. А именно это могут быть инфекции бактериальной или паразитарной этиологии.

Инфекции бактериальной природы вызывают:

Клебсиелла

      • Стафилококки;
      • Протея;
      • Синегнойные палочки;
      • Кишечные палочки;
      • Клебсиелла.

Паразитарные инфекции вызывают:

      • Эхинококки;
      • Аскариды;
      • Альвеококки;
      • Амебы (амебный абсцесс печени)
к оглавлению ↑

Способы попадания инфекций в печень

Инфекция попадает в орган из основного очага через печеночные протоки. Основным очагом в этом случае является желчекаменная болезнь, холецистит, воспаление желчевыводящих протоков и онкология желчных протоков.

Также инфекция в печень проникает с кровью, которая циркулирует по сосудам. А именно через воротную вену и печеночным сосудам.

Причины такого заражения – это наличие септических инфекций, которые циркулируют вместе с кровью по всему организму.

Инфекция попадает в печень из органов, которые расположены поблизости, то есть органов брюшины.

Причины этому следующие: аппендицит, дивертикулит, язвенный колит, гнойный перитонит, различные травмы печени. А также инфекция может проникнуть вследствие проведения хирургического вмешательства.

к оглавлению ↑

Абсцессы печени диагностируются с помощью различных исследований:

      • Рентген брюшной полости. Это обследование, которое выявляет округлое образование с четко выраженными стенками и жидкостью в середине.
      • КТ или МРТ. С помощью этих методов можно точно установить диагноз и узнать размеры поражений, их количество. А также, что очень важно, устанавливается основной очаг инфекции.
      • УЗИ печени. С помощью этого исследования можно определить приблизительные размеры абсцесса.
      • Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. Это исследование помогает точно определить, где находится основной очаг инфекции. Процедура заключается в проведении прокола органа, в месте поражения и забора его содержимого. После проведения этой процедуры врачи могут поставить точный диагноз.
      • Диагностическая лапароскопия. Это исследование проводится в очень редких случаях, так как есть риск повреждения абсцесса, вследствие чего гной может проникнуть в брюшину. Лапароскопия проводится с помощью камеры, которая вводится в брюшную полость.

Анализы, которые нужны для уточнения диагноза:

      • Общий анализ крови;
      • Общий анализ мочи;
      • Анализ крови на биохимию;
      • Печеночные пробы;
      • Коагулограмма;
      • Липидограмма.
Показатели Норма Изменения показателей при абсцессе печени
Общий анализ крови
СОЭ 1 – 15 15-20
Эритроциты 3,2 – 4, 3 3,5 – 3,7
Гемоглобин 120 – 140 90 -100
Ретикулоциты 0,2 – 1,2% 2 -4,8%
Лейкоциты 4 – 9 9 – 25 и более
Тромбоциты 180 -400 120 – 160
Общий анализ мочи
Удельный вес 1012 — 1024 1010 — 1012
Белок 0,03 — 5
Эпителий 1 -3 5 -20
Реакция рН слабокислая нейтральная
Лейкоциты 1 – 2 5 — 7
Эритроциты 5 — 7
Анализ крови на биохимию
Альбумин 40 — 50 35 — 45
Общий белок 68 — 85 60 — 63
Мочевина 3,3 – 6,6 6,6 и больше
Глюкоза 3,3 – 5,5 2,3 – 3,5
Креатинин 0,044 – 0,177 0,177 и больше
Печеночные пробы
Общий билирубин 8,6 – 20,5 20,5 — 30
Прямой билирубин 8,6 20 — 35
АСТ 7 — 40 50 — 100
АЛТ 5 — 30 30 — 50
Тимоловая проба 1 — 4 4 и больше
Щелочная фосфатаза 50 — 120 130 — 140
ЛДГ 0,8 – 4,0 5,0 – 9,0
Коагулограмма
Адгезия тромбоцитов 20 – 50% 20 – 30%
Протромбиновый индекс 60 -100% 60 — 70%
АЧТВ 30 -40 сек 40 – 50 сек
Липидограмма
Триглицериды 0,565 – 1,695 0,565 – 1,3 и меньше
Общий холнстерин 3,11 – 6,48 3,11 – 4,48
Липопротеиды высокой плотности 2,2 2,0 и меньше
Липропротеиды низкой плотности 35 — 55 30 и меньше

к оглавлению ↑

Лечение

Лечение абсцесса печени основывается на том, чтобы снять воспаление и убрать гной. Для этого, как правило, назначаются антибиотики широкого спектра.

Например, лечение проводят аминогликозидами, ампицилином, цефалоспоринами, Клиндамицином, Метронидазолом и т.д.

Для того, чтобы вывести гной из очага, устанавливают дренаж.

Это чрезкожное дренирование в очаг воспаления, оно проводится через 2 трубки.

Одна подает раствор с антибиотиком, а другая выводит содержимое.

Как правило, такую манипуляцию проводят на протяжении 4 дней.

Если абсцессы печени множественные, назначают лечение для восстановления работоспособности внепеченочных желчных протоков. Так как достаточно часто воспаление их тоже затрагивает.

Лечение амебного абсцесса печени должно осуществляться еще и противопаразитарными и антибактериальными лекарствами. Также назначают препараты для стимуляции иммунной системы.

Чрескожное дренирование

Амебный абсцесс печени не показан к лечению хирургическим путем, так как нужна терапия, которая будет влиять на кишечную фазу заболевания.

Но при неэффективности медикаментозной терапии проводят чрескожное и хирургическое дренирование.

После того, как лечение помогло снять воспалительный процесс, а с помощью дренажной системы выведен весь гной, полость абсцесса еще некоторое время может оставаться пустой или же там образовывается рубец.

Хирургическое лечение при абсцессе печени проводится только если медикаментозное не приносит положительного эффекта на протяжении 4 месяцев, или если возникли осложнения.

Лапароскопия – это хирургическая операция, то есть делается разрез брюшной полости в области печени. При этом множественные абсцессы печени открываются, и гной извлекается аспиратором. Далее врачи иссекают стенки высушенной полости абсцесса. Здоровые ткани сшиваются.

При пиогенном абсцессе печени назначается оперативное лечение только в таких случаях:

      • Если присутствуют воспаления в других органах брюшной полости;
      • Если есть абсцесс с вязким гноем в осложненной форме, а также при толстостенном и многополостном абсцессе;
      • Хирургические патологии брюшной полости;
      • Если не удалось установить подкожную дренажную систему.

Есть и противопоказания к хирургическим операциям при абсцессе, это множественная недостаточность внутренних органов, а также состояние шока.

к оглавлению ↑

Профилактика

Профилактические действия могут быть направлены на предупреждение проявления абсцесса печени. Например, к ним можно отнести:

      • Строгое соблюдение всех правил гигиены (мыть руки после похода в туалет, перед едой и т.д., тщательно мыть овощи и фрукты перед их употреблением);
      • Своевременное выявление простейших микроорганизмов (например, амебы) и дальнейшее их лечение;
      • Недопущение попадания канализационного содержимого в водопровод и т.д.

Профилактические действия для людей, которые уже имеют эту патологию, заключаются в качественном и своевременном лечении инфекций в организме.

к оглавлению ↑

Монастырский сироп для печени

Монастырский сироп – это отличное средство для профилактики абсцесса печени, так как оно имеет противовоспалительное свойство.

В составе этого сиропа 7 трав:

      • Фенхель;
      • Горец птичий;
      • Ромашка;
      • Корень девясила;
      • Кукурузные рыльца;
      • Репешок аптечный;
      • Бессмертник песчаный.

Это средство восстанавливает клетки печени, чистит орган от токсинов, а также влияет на желчь, улучшая ее качество.

Важным свойством монастырского сиропа является то, что он снимает интоксикацию в организме.

Также следует отметить, что сироп очищает желчные протоки и обеспечивает желчегонный эффект.

к оглавлению ↑

Выводы

Абсцесс печени – это довольно опасное заболевание. При единичном гнойном поражении положительный эффект от лечения наблюдается почти у всех больных, но конечно если терапия производилась своевременно. А множественные гнойные образования печени часто имеют летальный исход.

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать - поставьте оценку

Загрузка...

vsepropechen.ru

Абсцесс печени

Абсцессом печени называется очаговое гнойное воспаление ткани печени.

Несмотря на применение антибиотиков, абсцессы печени продолжают осложнять течение ряда заболеваний органов брюшной и грудной полости. Этиология абсцессов печени разнообразна: аппендицит, дивертикулит, хронический неспецифический язвенный колит, перфорация язвы желудка в печень, воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков. Абсцесс печени может возникнуть метастатическим путем при эндокардите, паротите или остеомиелите, брюшном тифе, амебном поражении кишечника, актиномикозе и пр.

Флора абсцессов печени весьма разнообразна: кишечная палочка (30,4%), стрептококк (26,6%), стафилококк (26,0%), зеленящий стрептококк. Нередко встречается анаэробная флора, и в то же время, по данным различных авторов, гной при посеве оказывается стерильным в 37-58%.

Симптоматика. Абсцессы печени очень часто протекают атипично, в частности в 28% имеются легочные симптомы, напоминающие пневмонии или плеврит (В. И. Тричер и И. А. Мельник, 1956). В. И. Костюк (1956) наблюдал абсцесс печени, который протекал с клинической картиной септического эндокардита. Абсцессы печени могут возникнуть на месте повреждения печени при колотых или огнестрельных ранах. При септических заболеваниях абсцесс печени может начаться высокой температурой, ознобом, сильными болями, а также симптомами перитонита, если абсцесс располагается в поверхностных слоях печени. При постепенном развитии клинических симптомов увеличиваются размеры печени, край ее выступает из подреберья, болезнен при пальпации. Наблюдается иктеричность склер. При умеренной величине абсцесса и увеличении печени, как правило, возникает соответствующее выпячивание нижней половины грудной клетки и подреберного пространства, а также сглаживание межреберных промежутков. Желтуха чаще имеет место при множественных абсцессах. Этот симптом встречается и при одиночном абсцессе, когда последний достигает значительных размеров и вызывает сдавление крупных желчных протоков.

Часто наблюдаются боли, иррадиирующие в правое плечо, правую лопатку или ниже, в область надчревья или по ходу толстой кишки. Больной лежит неподвижно на правом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. При исследовании крови имеются изменения, характерные для гнойного воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз (20—40 тыс. в 1 мм3) со сдвигом влево, анэозинофилия.

Функциональные пробы печени не изменены. Рентгеноскопия грудной клетки может установить высокое стояние диафрагмы и отсутствие ее экскурсий. Если абсцесс печени содержит газ, то можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в нем. Большую помощь в диагностике абсцесса печени может оказать рентгеновское исследование.

Диагностика абсцесса печени в начальной стадии может представлять затруднения. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду рак печени. Спленопортография при последнем показывает большей частью неравномерности дефекта заполнения. Кисты печени, напротив, могут дать очень сходную с абсцессом картину при рентгеновском исследовании, но клиническая картина при них совсем иная. Диагностическая пункция при абсцессе печени недопустима ввиду ее опасности. Однако в отечественной литературе встречаются предложения заполнять контрастным раствором (йодолиполом) полость абсцесса с лечебной целью (введение антибиотиков, эффективных в отношении флоры абсцесса). Таким образом, пункция абсцесса одновременно сочетает как диагностику, так и терапию (Н. В. Эльберг, 1956; И. С. Ефимишин, 1952). Перитонеоскопия и пневмоперитонеум при абсцессе печени встречают различную оценку. Так, Meillialer (1957) высказывается за применение лапароскопии, a Stucke (1957) рекомендует воздержаться от применения и лапароскопии и пневмоперитонеума. Нам кажется, что при соблюдении всех предосторожностей оба эти метода исследования должны применяться в соответствующих клинических условиях. При абсцессах печени в качестве диагностического приема можно применить скеннирование с J 131.

В тропических странах, а в СССР в Среднеазиатских республиках и Закавказье после амебной дизентерии встречаются абсцессы печени, которые преимущественно локализуются в ее правой доле. Возникновение амебного абсцесса печени предшествует развитию амебного гепатита. Симптомами последнего являются значительное увеличение размеров печени, болезненность ее при пальпации и при постукивании по ребрам; при исследовании крови обычно обнаруживается незначительный лейкоцитоз (10—15 тыс. в 1 мм3). Диагноз амебного гепатита становится достоверным при нахождении амеб в кале. Амебы находятся преимущественно в краевой зоне абсцессов. Поэтому в гнойном пунктате их не обнаруживают. Существенных дифференциально-диагностических различий между амебным и пиогенным абсцессом нет. Только при амебном абсцессе чаще встречается желтуха. Характерным также является шоколадный цвет гноя амебного абсцесса, который приобретает обычную окраску при присоединении вторичной пиогенной инфекции.

При прорыве абсцесса развивается или гнойный перитонит, или отграниченный поддиафрагмальный абсцесс, которому может сопутствовать или серозный плеврит, или эмпиема плевры. Амебные абсцессы имеют тенденцию к прорыву через диафрагму в плевру и ткань легкого с возможным образованием гепатобронхиальных свищей.

Множественные, небольших размеров абсцессы могут возникать как осложнение внутрипеченочных камней (Bockus, 1964).

Лечение. Множественные мелкие печеночные абсцессы недоступны хирургическому лечению. Одиночные абсцессы печени подлежат по возможности раннему вскрытию, дренированию с применением антибиотиков.

Лечение пиогенных и амебных абсцессов различное. В то время как лечение первых должно быть исключительно хирургическим, лечение вторых должно быть консервативным или консервативно-хирургическим.

В лечении абсцессов печени новым является введение антибиотиков через пупочную вену (но Островерхову).

Прогноз оперативного лечения абсцессов печени в эру антибиотиков значительно улучшился, хотя и остается еще серьезным. Консервативная терапия пиогенных абсцессов печени сопровождается летальностью в 90%.

Самопроизвольное излечение может произойти или в результате перфорации абсцесса в желудочно-кишечный тракт, или в результате омелотворения.

В основе терапии амебных абсцессов лежит применение солянокислого эметина. Для подкожного введения применяется 2% раствор по 1 мл 3 раза в день. Иногда применяются до 5 инъекций в день. Таким образом, больные за день получают 0,05—0,1 г солянокислого эметина, что в 3—4 раза превосходит обычно рекомендуемые дозы и прекрасно переносится больными, температура падает, постепенно проходит интоксикация. Печень буквально «тает» на глазах, с каждым днем уменьшаясь в своих размерах, и через одну или две недели достигает нормальной величины.

Что касается лечения амебных абсцессов со сравнительно большими полостями и обильным накоплением гноя, то, как показывают опыт и имеющиеся литературные данные, как правило, их не удается ликвидировать одним только лекарственным лечением, а приходится применять параллельно то или другое хирургическое вмешательство (Р. О. Эолян, 1962).

Эффективным средством для лечения амебных абсцессов печени является хлорохин-дифосфат. О. Г. Бабаев (1965), отмечая на практике эффективность хлорохин-дифосфата, противопоставляет его малую токсичность большей токсичности эметина. Однако опасность применения эметина некоторыми авторами преувеличена.

Своеобразно протекают нагноения печени туберкулезной этиологии. А. Д. Черемухин (1952) собрал в литературе 19 случаев туберкулезных абсцессов (каверн) печени. Печень поражается туберкулезом чаще всего гематогенным или лимфогенным путем. Однако возможно первичное поражение. Диагностика туберкулеза печени очень трудна, заболевание диагностируется как абсцесс или новообразование. В подавляющем большинстве случаев туберкулез печени бывает вторичного происхождения, но не исключается возможность и первичного ее поражения. Лечение туберкулезного абсцесса печени должно быть комплексным: стрептомицин, фтивазид, ПАСК и др. и резекция пораженного участка печени.

www.medical-enc.ru


Смотрите также