Диафрагмальный абсцесс


Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченный гнойный перитонит, развивающийся непосредственно под куполом диафрагмы. Различают правый, или диафрагмально-печеночный, левый, или диафрагмально-селезеночный, срединный, или диафрагмально-желудочный, абсцессы (последний встречается исключительно редко).

Причины

Причины поддиафрагмального абсцесса многообразны. Первое место занимают прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По сводным данным московских больниц из 182 достоверных случаев поддиафрагмального абсцесса в 24,7% его источником явились заболевания желудка, в 20% — заболевания червеобразного отростка, в 14,3% — желчного пузыря.

Реже причиной поддиафрагмального абсцесса могут явиться гнойные воспалительные процессы в окружности пищевода, тазовые нагноения, изредка поражения предстательной железы. В этих случаях инфекция распространяется преимущественно по лимфатическим путям. Имеют значение и нагноительные процессы в грудной клетке: гнойный плеврит, абсцесс легкого и т. п. Инфекция проникает по трансдиафрагмальным лимфатическим путям (лимфатический рефлюкс), сообщающим лимфатическую систему грудной и брюшной полостей.

Изредка осумкованный гнойник под диафрагмой возникает при заболеваниях селезенки (нагноившийся эхинококк и др.), поджелудочной железы, почки (абсцесс), прободении поперечно-ободочной кишки, гнойных заболеваниях нижних ребер или тел позвонков (остеомиелит), закрытых повреждениях печени (последние отмечаются почти в 6% случаев).

Возникновение правого поддиафрагмального абсцесса (диафрагмально-печеночного) обычно связано с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени, желчного пузыря и правой почки. Левый поддиафрагмальный абсцесс (диафрагмально-селезеночный) чаще обусловлен перфорацией язвы желудка, гнойниками левой почки, селезенки, левой доли печени.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще развиваются под правым куполом диафрагмы: гной скапливается между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени вправо от подвешивающей ее связки; купол диафрагмы оттесняется высоко кверху, а печень книзу. При левосторонней локализации гнойника последний располагается влево от подвешивающей связки печени между поверхностью ее левой доли и диафрагмой. И в этом случае гнойник поднимает кверху левый купол диафрагмы, а печень оттесняется книзу и иногда заходит на переднюю поверхность желудка. Описаны случаи двустороннего субдиафрагмального абсцесса, который протекает особенно тяжело. Более чем в 25% случаев в поддиафрагмальном абсцессе наряду с гноем содержится газ, так как при перфорациях в брюшную полость попадает содержимое полых органов и воздух. В других случаях газ образуется за счет жизнедеятельности микробной флоры. Поддиафрагмальные абсцессы, как правосторонние, так и левосторонние, нередко сопровождаются образованием с соответствующей стороны плеврального выпота.

Симптомы

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота — в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2—3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная «перкуторная радуга» (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается «занятым». Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше «перкуторная радуга». В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости — результат «симпатического» (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности «не должен занимать ведущего места», а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Течение заболевания

Если диагностика и активное лечение запаздывают, развивается значительное истощение больного, гнойник может прорваться в брюшную или грудную полость. В отдельных случаях описан прорыв гнойника наружу с последующим самопроизвольным выздоровлением.

Диагноз и дифференциальный диагноз поддиафрагмального абсцесса встречают значительные трудности до момента «созревания» гнойника, когда появляются описанные выше перкуторные и рентгенологические симптомы. Весьма затруднительной бывает дифференциация поддиафрагмального абсцесса от нагноившегося эхинококка печени. Для диагностики следует использовать положительные реакции Каццони и Вейнберга, анамнестические данные, результаты осмотра, симптом «перкуторной радуги», рентгенологическое и лабораторное исследование (лейкоцитоз, ускоренное РОЭ).

Лечение

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, стрептомицин и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

Прогноз

Прогноз при поддиафрагмальном абсцессе по-прежнему остается серьезным. При самостоятельном течении смертность достигает 90%, а при операции вскрытия гнойника падает до 15%.

vip-doctors.ru

Поддиафрагмальный абсцесс: онлайн-диагностика, причины, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Поддиафрагмальный абсцесс — это локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой).

Чаще встречается правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и плевры. Причиной образования поддиафрагмального абсцесса могут быть также открытая и закрытая травма живота и торакоабдоминальные ранения. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс располагается внутри брюшины.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса нередко бывает стертой, так как он появляется обычно на фоне тяжелого заболевания. В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости. Иногда развитие поддиафрагмального абсцесса начинается бурно с проявлением симптомов острого перитонита. И только через некоторое время все местные симптомы сосредоточиваются в правом подреберье. В случаях, когда поддиафрагмальный абсцесс развивается при медленно нарастающих симптомах, большое значение имеют физические методы исследования больного.

При осмотре обнаруживается выстояние вперед и в сторону области печени — правый реберный приподнят и вместе с нижним отделом грудной клетки выпячен вперед и вбок. Эта область отстает при вдохе. При пальпации нижних межреберных пространств справа или слева выявляется резко болезненная точка, соответствующая месту наиболее близкого положения поддиафрагмального абсцесса к грудной клетке — симптом Крюкова. Сдавление реберной дуги в направлении спереди назад или с боков вызывает сильную боль. При больших размерах абсцесса печень смещена книзу и ограниченно подвижна. Все эти симптомы более или менее отчетливо выражены в поздних стадиях развития процесса.

Поддиафрагмальный абсцесс очень часто развивается как осложнение ряда заболеваний органов брюшной полости, по поводу которых была произведена операция. Поэтому, когда на 6–10 день после операции отмечается постепенное повышение температуры, появляются ознобы, особенно при развившихся осложнениях в плевре, учащение пульса, общая слабость, разбитость, высокий лейкоцитоз и другие симптомы острой гнойной инфекции, следует заподозрить возможность развития поддиафрагмального абсцесса.

При дальнейшем развитии болезни симптоматология сводится к нарастающей картине сепсиса. К ней присоединяется боль различной степени в верхнем отделе живота. Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки.

Тяжелым осложнением поддиафрагмального абсцесса является прорыв гноя через диафрагму с образованием эмпиемы плевры, легочного абсцесса, бронхоплеврального свища, гангрены легкого. Эмпиема может наступить и без прорыва гноя через диафрагму в результате инфицирования реактивного выпота в правой плевральной полости. Значительно реже наблюдается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита. Осложнения крайне отягощают течение абсцесса и являются основной причиной летальности. Возникают они, как правило, при несвоевременном и запоздалом распознавании поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Методы диагностики:

  • рентгенологическое исследование;
  • УЗИ брюшной полости;
  • компьютерная томография.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.  

  
  
  • Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
  • Цефтриаксон (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
  • Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
  • Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
  • Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
  • Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

Рекомендации при поддиафрагмальном абсцессе

Рекомендуются консультации хирурга и гастроэнтеролога.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

МужчиныЖенщины
Возраст,лет0-11-33-1414-2525-4040-6060 +0-11-33-1414-2525-4040-6060 +
Кол-возаболевших000.95.97.28.510.1000.95.97.28.510.1

Симптомы

online-diagnos.ru

Поддиафрагмальный абсцесс

Клиническая картина (признаки и симптомы). Течение поддиафрагмального абсцесса различное. Иногда развитие поддиафрагмального абсцесса начинается бурно, с проявлением симптомов острого перитонита. И только через некоторое время все местные симптомы сосредоточиваются в правом подреберье. Бывают случаи, когда поддиафрагмальный абсцесс развивается при медленно нарастающих симптомах. В этих случаях большое значение имеют физические методы исследования больного. При осмотре обнаруживается выстояние вперед и в сторону области печени — правый реберный приподнят и вместе с нижним отделом грудной клетки выпячен вперед и вбок. Область эта отстает при вдохе. При пальпации нижних межреберных пространств справа выявляется резко болезненная точка, соответствующая месту наиболее близкого положения поддиафрагмального абсцесса к грудной клетке — симптом Крюкова. Сдавление реберной дуги в направлении спереди назад или с боков вызывает сильную боль. При больших размерах абсцесса печень смещена книзу и ограниченно подвижна. Все эти симптомы более или менее отчетливо выражены в поздних стадиях развития процесса.

Тяжелым осложнением поддиафрагмального абсцесса является прорыв гноя через диафрагму с образованием эмпиемы плевры, легочного абсцесса, бронхоплеврального свища, гангрены легкого. Эмпиема может наступить и без прорыва гноя через диафрагму в результате инфицирования реактивного выпота в правой плевральной полости. Значительно реже наблюдается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита. Осложнения крайне отягощают течение поддиафрагмального абсцесса и являются основной причиной летальности. Возникают они почти, как правило, при несвоевременном и запоздалом распознавании поддиафрагмального абсцесса. Вот почему в сомнительных случаях оправдана диагностическая операция с тем или иным подходом к поддиафрагмальному пространству, тем более что пробные пункции могут оказаться неудачными и опасными в отношении возможности инфицирования плевральной или брюшной полости.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса, особенно в ранних стадиях, представляет значительные трудности. Поддиафрагмальный абсцесс  очень часто развивается как осложнение ряда заболеваний органов брюшной полости, по поводу которых была произведена операция. Поэтому, когда на 6—10-й день после операции отмечается постепенное повышение температуры, появляются ознобы, особенно при развившихся осложнениях в плевре, учащение пульса, общая слабость, разбитость, высокий лейкоцитоз и другие симптомы острой гнойной инфекции, следует заподозрить возможность развития поддиафрагмального абсцесса. При дальнейшем развитии болезни симптоматология сводится к нарастающей картине септицемии. К ней присоединяется боль различной степени в верхнем отделе живота. Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса  в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки по ходу XII ребра. При этом симптом Пастернацкого резко положителен. При верхне-переднем поддиафрагмальном абсцессе отмечается напряжение мышц в верхнем правом квадранте брюшной стенки ближе к реберной дуге. Однако нередки случаи, протекающие без болей с самого начала и до конца болезни. Часто в раннем периоде развития поддиафрагмального абсцесса появляется реактивный выпот в полости плевры. Наличие газа в поддиафрагмальном пространстве, что наблюдается довольно часто, значительно облегчает диагноз. Так, при перкуссии по сосковой и средней подмышечной линии над зоной тупости определяется тимпанит, местоположение которого меняется при перемене позы больного (рис. 1). Однако в случаях развития тревожных явлений спустя несколько дней после лапаротомии наличие газа может ввести в заблуждение, так как воздух, попавший в брюшную полость при вскрытии ее, задерживается здесь на протяжении 8—10 дней и может симулировать газовый поддиафрагмальный абсцесс. Большую помощь в диагностике поддиафрагмального абсцесса оказывает рентгенологическое исследование.    

Рис. 1. Изменение зоны тимпанита при перемене положения больного с поддиафрагмальным абсцессом.

www.medical-enc.ru

Поддиафрагмальный абсцесс

Болезни органов пищеварения

Панкреонекроз

Болезни органов пищеварения

Паховая грыжа

Болезни органов пищеварения

Первая помощь при отравлении

Болезни органов пищеварения

Перитонит

Болезни органов пищеварения

Печеночная недостаточность

Болезни органов пищеварения

Пищевое отравление

Болезни органов пищеварения

Пищевое отравление у ребенка

Болезни органов пищеварения

Полипы желудка

Болезни органов пищеварения

Портальная гипертензия

Болезни органов пищеварения

Послеоперационная грыжа

Болезни органов пищеварения

Пупочная грыжа

Болезни органов пищеварения

Разрыв пищевода

Болезни органов пищеварения

Рак желудка

medbooking.com


Смотрите также