Диагностика абсцесса


Определение и классификация абсцессов

Абсцесс – гнойное воспаление тканей, приводящее к их расплавлению с образованием полости. Процесс может развиваться в любых локализациях: подкожной клетчатке, костях, мышцах, органах и других тканях.

Абсцессы чаще всего являются осложнением каких-либо инфекционных процессов (например, гнойного артрита, воспаления легких, ангины), но могут возникать и первично.

Причиной возникновения такого воспаления является попадание патогенных микроорганизмов в ткани извне (через повреждения кожи или слизистой оболочки) или из очага инфекции в организме.

Абсцесс отграничивается от здоровых тканей защитной капсулой, что не дает воспалению распространяться (этим он отличается от флегмоны). Следует отличать абсцессы и от эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).

В зависимости от локализации, различают следующие виды абсцессов:

  • поверхностные (в подкожно-жировой клетчатке);
  • глубокие (в глубоких тканях, органах и полостях).

Пути проникновения инфекционного возбудителя могут быть:

  • экзогенными (микроорганизм проникает извне – при травмах, ссадинах);
  • эндогенными (инфекция распространяется из другого очага в организма – например, при гнойном артрите).

Этиология и патогенез абсцессов

Чаще возбудителями инфекции при абсцессах являются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей и другие. Возможно наличие смешанной микрофлоры. Из атипичных микроорганизмов выявляют анаэробов, клостридий, бактероидов.

В ряде случаев гной, который получен при вскрытии абсцесса, не выявляет наличия микроорганизмов. Часто это говорит об атипичном возбудителе, который не растет на обычных питательных средах. Также отсутствие роста возможно на фоне использования антибактериальной терапии.

Пути проникновения микробов и развития абсцессов многочисленны: повреждения кожи (микротравмы), распространение инфекции от первичного очага (инфекционного артрита), нагноение гематомы, кисты, погрешности при введении лекарственных препаратов и выполнении хирургических манипуляций. Например, при введении концентрированных растворов лекарственных препаратов, вакцин и анатоксинов может возникнуть асептический некроз с последующим инфицированием и образованием абсцесса.

При абсцессах любой этиологии пораженные ткани подвергаются гнойному расплавлению с образованием полости. Характерной особенностью абсцесса, отличающей его от других видов воспаления (эмпиемы, флегмоны) является наличие капсулы (пиогенной мембраны) — внутренней стенки гнойной полости, отграничивающей воспаление от здоровых тканей (нормальная защитная реакция организма). Капсула образована грануляционной тканью, она не дает гнойно-некротическому процессу распространяться, и продуцирует экссудат.

Исходом абсцессов может быть их самостоятельное вскрытие. При этом поверхностно расположенные абсцессы, как правило, открываются на поверхности кожи (при абсцессах в подкожной клетчатке, парапроктите, мастите). Если процесс локализуется глубоко, то он может прорываться в закрытые полости (полость сустава, брюшную, грудную), в просвет полых органов (органы желудочно-кишечного тракта, бронхи, мочевой пузырь и другие).

Как правило, после вскрытия абсцесса самочувствие больного несколько улучшается, температура может снижаться, уменьшаются воспалительные изменения в анализах. При хорошем иммунном ответе инфекционный процесс на этом может завершаться: полость абсцесса уменьшается в размерах, спадается и образуется рубец. Если полость опорожнилась не полностью, то процесс может стать хроническим с образованием свища. Прорыв абсцесса в закрытую полость может вести к образованию нового очага воспаления (перитонит, плеврит, менингит и прочие).

Симптомы абсцесса

Независимо от локализации, все абсцессы характеризуются следующими симптомами:

  • симптомы интоксикации: повышение температуры от субфебрильных цифр до 40° и выше, слабость и общее недомогание, озноб, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (особенно у детей), головные, мышечные и суставные боли;
  • при поверхностном расположении абсцессов: покраснение кожи и отек над местом абсцесса, боль при пальпации и при движениях (если абсцесс расположен вблизи сустава, в мышечной ткани);
  • нарушение функции соответствующего органа или части тела (например, затруднение движений при расположении абсцесса в мышечной ткани, одышка при абсцессах легких).

Для поверхностно расположенных абсцессов характерны наиболее яркие местные симптомы: покраснение кожи над местом воспаления, отек, боль, местное повышение температуры, нарушение функции (если абсцесс находится, например, в области мышцы). При пальпации может определяться флюктуация (свидетельствует о наличии жидкости внутри полости).

Глубокие абсцессы могут проявлять себя только симптомами интоксикации. Поэтому большое значение в их выявлении имеют инструментальные методы исследования и пункция. Симптомы глубоких абсцессов могут различаться, в зависимости от его размеров, локализации и этиологии.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них:

  1. Внутрикостный абсцесс (абсцесс Броди). Представляет собой участок омертвения губчатого вещества кости, который подвергается гнойному расплавлению. Обычно локализуется в большеберцовой кости. Вызывается чаще стафилококком. Может возникать при гнойных артритах коленного сустава. Проявляется нерезкой болезненностью при надавливании, болью (чаще после физической нагрузки или при перемене погоды, характерны ночные боли). Симптомы интоксикации обычно отсутствуют. Процесс может длиться годами с периодами временного улучшения. При этом в костной ткани образуется полость, заполненная гнойной жидкостью.
  2. Абсцесс легкого. Чаще возникает при пневмониях, попадании инородных тел, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Может проявляться возникновением одышки, ослаблением дыхания над очагом воспаления, при прорыве абсцесса возникает кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты. Дифференцируют процесс с пневмонией. При хронических абсцессах характерно чередование периодов обострения симптомов и ремиссии.
  3. Абсцесс печени. Обычно возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Характерные признаки обычно отсутствуют. В ряде случаев может возникать желтуха, болезненность в области печени, чувство тяжести в правом подреберье.
  4. Абсцессы мозга чаще формируются при инфекционных заболеваниях носа и околоносовых пазух, воспалениях уха, остеомиелите костей черепа и ряде других состояний. Для них характерно появление очаговых симптомов поражения мозга (судороги, нарушения координации, парезы) на фоне интоксикации.
  5. Абсцессы в брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, Дугласова пространства) возникают чаще при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, травмах. Характерна яркая симптоматика в виде болей в животе, симптомов интоксикации, иногда возможно прощупать воспалительный инфильтрат (уплотнение) над местом образования абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс — это скопления гноя под диафрагмой. Он отличается тем, что его невозможно выявить пальпаторно (при надавливании на живот).
  6. Абсцесс предстательной железы чаще возникает при острых простатитах. Характерны боли в промежности и области прямой кишки, возможны болезненность при мочеиспускании и дефекации.
  7. Холодный абсцесс. Для него характерно скопление гноя в ограниченном пространстве. Обычно они бывают небольших размеров. Часто отсутствует температура и другие симптомы интоксикации. Холодные абсцессы характерны для пациентов, страдающих иммуннодефицитными состояниями, при туберкулезе или актиномикозе.
  8. Натечный абсцесс. Представляет собой ограниченное скопление гноя, не сопровождающееся воспалительной реакцией. При этом процесс может распространяться по межтканевым промежуткам на длительные расстояния. Встречается при костно-суставном туберкулезе.

При хронических формах абсцессов острые воспалительные симптомы могут практически полностью исчезать. В ряде случаев сохраняются лишь небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации и флюктуация.

Диагностика абсцессов

Как правило, поверхностно расположенные абсцессы выявить не сложно по характерным внешним признакам. Глубокие и хронические процессы приходится диагностировать с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.

  • Лабораторные исследования. В общем и биохимическом анализах крови отмечаются воспалительные сдвиги: повышение количества лейкоцитов, сдвиг формулы «влево», ускорение СОЭ, степень которых зависит от распространенности и выраженности процесса. Характерны также воспалительные изменения в биохимических анализах (сдвиги в белковых фракциях, повышение С-реактивного белка и другие).
  • Инструментальные методы исследования:
  • Рентгенография. Проводится для выявления характерных признаков артрита, а также внутрикостных (полость, окруженная зоной склероза) и поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов легкого (участок затемнения, на поздних стадиях – с уровнем жидкости, при хроническом процессе – секвестры и плевральные сращения).
  • Ультразвуковое исследование. Используется для диагностики абсцессов в брюшной полости и печени
  • Компьютерная томография. Носит вспомогательный характер для диагностики артрита, выявления поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов головного мозга, легких и печени.
  • Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), пневмоэнцефало- и вентрикулография, ангиография и люмбальная пункция используются для выявления абсцессов головного мозга.
  • Лапароскопия, ангиогепатография и сканирование могут использоваться в качестве вспомогательных методов для выявления абсцессов печени.
  • Пункция абсцесса и посев содержимого на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам проводится во всех случаях.

Лечение и прогноз абсцессов

Основой успешного лечения абсцессов является своевременное их выявление. Поэтому при появлении любых симптомов острого инфекционного заболевания следует немедленно обращаться к специалисту.

Основными принципами лечения абсцессов являются:

  1. Терапия всегда в стационаре.  По возможности – в условиях многопрофильной клиники с обширными терапевтическими и диагностическими возможностями. Обычно лечение проводится в отделении неотложной гнойной хирургии. Исключением могут являться небольшие поверхностно расположенные абсцессы, которые можно вскрывать и лечить амбулаторно (в поликлинике).
  2. Обязательным этапом терапии является хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса. Методы могут быть различными, например, при лечении абсцессов брюшной полости — дренирование и пункция под контролем УЗИ. Если абсцесс располагается в паренхиматозном органе (например, печени или легком), то его просто пунктируют, аспирируют гной, а внутрь вводят раствор антибиотиков. В ряде случаев, например, при хроническом абсцессе, проводят радикальную операцию с удалением части органа.
  3. Медикаментозная терапия. Включает обязательное использование антибактериальных препаратов (капсула абсцесса несколько затрудняет их проникновение в полость), а также симптоматическую терапию (инфузионная терапия, обезболивающие, жаропонижающие и другие средства), витамины, иммуномодуляторы. Показано сбалансированное питание, постельный или полупостельный режим и покой.
  4. На этапе выздоровления возможна лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (с учетом этиологии и локализации процесса).

Прогноз абсцесса

Прогноз в основном благоприятный при своевременном лечении небольших, поверхностно расположенных абсцессов. При наличии факторов риска (сахарный диабет, курение, алкоголизм, туберкулез, иммуннодефицитные состояния и другие) прогноз может утяжеляться. В этом случае возможен переход процесса в хроническую стадию, возникновение других осложнений (например, генерализация инфекции – сепсис).

artritu.net

Описание, диагностика

Абсцесс — ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Абсцесс следует отличать от эмпиемы и флегмоны. Эмпиема — скопление гноя в полостях тела и полых органах. Флегмона — разлитое гнойное воспаление тканей.

Основным возбудителем гнойной инфекции является стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими микробами (кишечная палочка стрептококк и другие).

Чаще всего возбудитель инфекции проникает извне (экзогенная инфекция). Наряду с этим имеют место и случаи эндогенной инфекции. Возможен занос инфекции из соседних или отдаленных органов. Попадание некоторых химических веществ в ткани приводит к развитию так называемых асептических абсцессов, если в зону возникшего некроза не внедряется инфекция. Причиной абсцесса может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ.

Известны случаи развития абсцесса у детей после введения дифтерийного, скарлатинозного анатоксинов, вакцины полиомиелита и даже антибиотиков.

Патогенетическим фактором развития абсцессов различных локализаций, как правило, является гнойное воспаление, которое приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей.

Образовавшиеся в результате асептического или гнойного воспаления абсцессы имеют различный исход: спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной клетчатки, мышечный абсцесс, мастит, парапроктит); прорыв и опорожнение в закрытые полости (брюшную, плевральную, в полость суставов); прорыв гнойника в полость органов, сообщающихся с внешней средой (в полость кишки, желудка, мочевого пузыря, бронхов).

Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадает и подвергается рубцеванию. При неполном опорожнении и дренировании полости абсцесса процесс может перейти в хронический с образованием длительно не заживающего свища на месте прорыва абсцесса. Прорыв гноя в закрытые полости приводит к развитию распространенных гнойных процессов (перитонит, плеврит, перикардит, менингит, артрит и так далее) с тяжелым течением и прогнозом.

Распознавание поверхностных абсцессов обычно не вызывает трудностей. Ограниченная болезненная припухлость (в большинстве случаев полушаровидной формы) с покрасневшей кожей, местный жар и нарушения функции той части тела, где расположен очаг, подтверждают диагноз. Решающее значение в распознавании гнойников имеет флюктуация, или зыбление, обусловленные наличием жидкости в полости абсцесса.

Воспалительные явления могут занимать различную площадь и глубину в зависимости от размера абсцесса и его локализации. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом инфекции. Общие клинические проявления абсцесса не имеют специфических признаков и типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации. Они сводятся к повышению температуры тела от субфебрильных цифр до 41о в тяжелых случаях, общему недомоганию, слабости, потере аппетита, головной боли. В крови отмечается лейкоцитоз до 20.000 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ, как правило, ускорено. Степень этих изменений зависит от тяжести течения патологического процесса.

При тяжелом течении абсцесса с преобладанием явлений интоксикации иногда возникают трудности в выяснении причин, определяющих тяжесть состояния больного. Такое состояние может быть обусловлено как всасыванием токсических продуктов из очага поражения, так и генерализацией инфекции. Вопрос обычно решается путем сопоставления местных и общих явлений. На гнойно-резорбтивную лихорадку указывает соответствие температурной реакции и гематологических сдвигов местного гнойно-некротического процесса. В этих случаях общие расстройства исчезают с устранением очага инфекции. При сепсисе тяжелая интоксикация и изменения со стороны внутренних органов неадекватны местным изменениям, а симптомы тяжелой интоксикации не исчезают с устранением очага.

При глубоких абсцессах ряд признаков (гиперемия, флюктуация) могут отсутствовать. Их распознавание нередко бывает затруднительным и требует вспомогательных методов исследования (диагностическая пункция).

При переходе абсцесса в хроническую форму признаки острого воспаления почти полностью исчезают. В этом случае для диагностики должны быть использованы такие признаки, как припухлость, небольшая болезненность при пальпации, симптом флюктуации, а также данные пункции.

Дифференциальный диагноз следует проводить с холодным натечным абсцессом, возникающим при туберкулезе костей и суставов. В отличие от обычных, холодные абсцессы скрыто и медленно развиваются, признаки острого воспаления отсутствуют.

При диагностике абсцессов следует также помнить о гематоме, кистах, распадающихся опухолях. Большое значение имеет диагностическая пункция. Получение гноя при пункции, помимо установления диагноза в сомнительных случаях, позволяет провести бактериологическое исследование.

Последнее заключается в выделении возбудителя и определении чувствительности его к антибиотикам.

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газовый абсцесс. Наличие газа облегчает клиническую диагностику — появление тимпанического звука при перкуссии над областью абсцесса. А также рентгенологическую — на снимках в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтальный уровень гноя под ним (наиболее часто в абсцессе вокруг инородных тел и в огнестрельных ранах, осложненных гнилостной инфекцией). Другие рентгенологические признаки абсцесса — патологическое затемнение и смещение или деформация соседних анатомических образований.

Клинические проявления абсцесса различных органов имеют свои (обусловленные локализацией) специфические признаки.

Внутрикостный абсцесс Броди — ограниченный некроз губчатого вещества кости с последующим ее расплавлением и образованием полости. Возбудителем большей частью является стафилококк. Локализуется процесс чаще всего в проксимальном отделе большеберцовой кости.

Клиническая картина различна. Обычно наблюдается ограниченная чувствительность к надавливанию. Нередко очаги ничем не проявляются и боль возникает лишь временами, чаще ночью, после физического напряжения или при перемене погоды. Повышение температуры, озноб и другие общие симптомы обычно отсутствуют. Встречаются, однако, и формы с периодическим обострением, с повышением температуры тела, покраснением кожи, болезненностью при надавливании и спонтанной. Процесс может длиться годами, давая временами ремиссии. Осмотр обычно малоинформативен. В более выраженных случаях находят утолщение в области метафиза, нередко и реактивные явления в суставе.

На рентгеновских снимках можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2-2,5 см, округлой или овальной формы, окруженную хорошо выраженной зоной склероза в виде узкой или широкой каймы. Полость выполнена гнойной, серозной или кровянистой жидкостью, иногда в ней находят тканевый детрит.

Основной метод лечения абсцесса — хирургический. Производят трепанацию полости, выскабливают внутреннюю стенку. Рану зашивают наглухо. При больших полостях применяют мышечную пластику.

Источник: Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины

www.vitaminov.net

ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ

При распознавании абсцессов необходимо обращать внимание на следующие симптомы.

Местное повышение температуры — результат местной гиперемии, которая всегда сопутствует образованию абсцессов. Этот признак хорошо выражен только при поверхностном расположении горячего абсцесса, он отсутствует при абсцессах холодных.

Краснота, или гиперемия, кожи является ответной сосудистой реакцией на раздражение. Этот симптом имеет клиническое значение только у животных с непигмептированпой кожей. Покраснения кожи не наблюдается при глубоком расположении абсцесса и холодных абсцессах.

Припухлость бывает весьма значительной при поверхностных подкожных абсцессах и мало заметной при абсцессах, расположенных глубоко в мягких тканях.

Боль относится к числу наиболее постоянных симптомов горячего абсцесса. Она является результатом изменения реакции тканевой среды и раздражения чувствительных нервных стволов или их окончаний токсическими продуктами гноя.

Интенсивность болевой реакции различна. Она зависит, прежде всего, от иннервации воспаленной ткани и быстроты образования абсцесса. Быстро развивающийся абсцесс в тканях с обильной иннервацией чувствительными нервами вызывает очень сильные боли. Например, абсцессы подбрюшинные, поднадкостничные, кожные крайне болезненны, а абсцессы внутримышечные и подкожные мало болезненны. Огромное влияние на развитие болевых ощущений оказывает также анатомическая структура тканей и связь с окружающими тканями. Чем рыхлее ткань и чем больше она способна растягиваться под влиянием воспалительного инфильтрата и скопления гноя, тем боли слабее и менее постоянны. Поэтому, например, подфасциальный абсцесс сопровождается большей болезненностью, чем подкожный. Известно также, что давление и движение усиливают боли.

Хронические абсцессы обыкновенно безболезненны. При оценке болевой реакции следует учитывать типы высшей нервной деятельности животных. Флюктуация, или зыбление, при наличии других симптомов нагноения имеет при диагностике абсцессов решающее значение. Для исследования на флюктуацию прикладывают концы указательных пальцев на противоположные стороны припухлости и попеременно надавливают на нее. Присутствие флюктуации определяется по ощущению пальцами колебаний жидкости. Флюктуация бывает наиболее резко выражена при поверхностных абсцессах. Чем глубже располагается абсцесс, чем толще его стенка, тем труднее определить флюктуацию. Флюктуация может отсутствовать, если напряжение гнойного экссудата в полости абсцесса очень велико или стенки абсцесса мало податливы.

При пальпации следует избегать грубого движения: «чем больше ощупывают и меньше давят, тем больше чувствуют». Ощупывать надо при пассивном расслаблении мускулов обеими руками попеременно в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Отечность кожи и подкожной клетчатки. Этот симптом имеет особо важное значение при диагностике глубоких абсцессов, в тех случаях, когда острые воспалительные симптомы и флюктуация выражены слабо. Наличие воспалительного отека иногда в виде незначительной припухлости, оставляющей на месте давления пальцем легко выравнивающуюся ямку, защитная болевая реакция животного при пальпации служат достоверным признаком развивающегося в глубине абсцесса. Между воспалительной отечностью и количеством гноя нет постоянного соответствия. Гнойная полость может быть ничтожной, а воспалительная припухлость может иметь значительные размеры. Такое явление приходится наблюдать при абсцедирующих флегмонах, развивающихся вследствие инфекции сильно вирулентными микробами, особенно в тканях, богатых рыхлой клетчаткой. Диагностические проколы. Если абсцесс располагается глубоко в тканях, покрыт толстым слоем мускулатуры или имеет толстую соединительнотканную капсулу, то исследование на флюктуацию может дать отрицательные результаты даже при наличии гноя. В таких случаях следует сделать пробный прокол стерильными иглой или пробным троакаром. Так как троакаром труднее проколоть кожу, то лучше пользоваться иглой. Для крупных животных рекомендуется брать бобровские иглы, а для мелких — обыкновенные иглы от рекордовского шприца. Операционное поле подготовляют обычным порядком. Наличие нескольких капель гноя в игле или аспирация его шприцем может сразу разрешить все сомнения и установить глубину расположения абсцесса.

Распознавание глубоко расположенных абсцессов представляет нередко большие затруднения. Избежать ошибок при установлении диагноза можно лишь при тщательном клиническом обследовании больного, лабораторном анализе мочи и исследовании крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Всякий абсцесс, независимо от своих размеров, давности развития, этиологии и расположения, самостоятельно почти никогда не рассасывается. Наличие в абсцессе пиогенной мембраны, состоящей из грануляционной ткани, сдавливание отводящих путей вследствие высокого давления на стенки абсцесса гнойным экссудатом создают огромные затруднения для рассасывания. Поэтому заживление абсцесса возможно только после его самопроизвольного вскрытия, специфических методов лечения или после оперативного вмешательства. Так как выжидание самостоятельного вскрытия горячего абсцесса, особенно глубокого, влечет за собой опасность гнойного расплавления тканей и развития флегмоны, то рекомендуется прибегать к раннему оперативному вмешательству, не дожидаясь созревания абсцесса. «Ubipus, ibi evacua citissime» (где гной, там удали его быстрее).

В современной хирургии существуют следующие способы оперативного лечения абсцессов: 1) вскрытие абсцесса; 2) экстирпация абсцесса и 3) аспирация гноя с последующим промыванием полости абсцесса бактерицидной жидкостью.

Вскрытие абсцесса.Эта операция наиболее распространена. Она дает возможность сразу удалить гной из абсцесса, осмотреть его полость и ежедневно контролировать процесс заживления. При этой операции необходимо уделять большое внимание обработке операционного поля. Место разреза должно быть выбрито и обмыто водой с мылом. Если по каким-либо причинам бритье невозможно, удаляют волосы депилаторием. Волосы, оставшиеся на месте предполагаемого разреза, нередко служат источником более опасной вторичной инфекции и длительных нагноений. Сильное загрязнение волос микробами, отсутствие аутолиза их даже при длительном контакте с гноем являются основными факторами, способствующими развитию осложнений. После бритья дезинфицируют высушенное операционное поле 5%-ным спиртовым раствором формалина, подкрашенным красным стрептоцидом, или 5%-ным спиртовым раствором иода. Желательно, чтобы хирург вскрывал абсцесс в резиновых перчатках. Перчатки, надетые на руки, можно вымыть теплой водой (кипяченой) с мылом или 0,5%-ным раствором нашатырного спирта, вытереть стерильной марлевой салфеткой, а затем обработатьО,5 %-ным спиртовым раствором формалина или 2 %-ным раствором хлорамина в 1/2 %-ном растворе нашатырного спирта.

Инструменты стерилизуют обычным порядком в 2%-ном растворе карбоната натрия.

Обезболивание. При глубоком расположении абсцессов вблизи крупных сосудов, нервов, суставов и сухожильных влагалищ необходимо применять инфильтрационную аналгезию по Вишневскому или проводниковую аналгезию.

Техника операции. Вскрытие абсцесса имеет своей задачей удалить гной и обусловить его сток в течение всего периода заживления. Для этого делают разрез соответствующей длины; ткани, лежащие на пути разреза, рассекают от места наибольшего размягчения тканей к периферии или от периферии к центру. Лучше разрезать от центра к периферии, так как при этом способе легче избежать повреждения демаркационного вала. При вскрытии абсцесса надо избегать повреждения скальпелем противоположной стенки, иначе может возникнуть гнойный процесс в здоровой ткани, прилегающей к абсцессу. Разрез должен быть широким, чтобы полость абсцесса могла заполниться грануляционной тканью, прежде чем зарубцуется кожная рана.

При вскрытии абсцесса хирург должен избегать загрязнения рук и одежды, а также помещения, где проводится операция. Для этого необходимо становиться сбоку от места предполагаемого разреза и сначала проколоть только стенку абсцесса. Когда часть гноя будет удалена, следует снова ввести нож в рапу и удлинить разрез до необходимых размеров. Гной собирают в какой-нибудь сосуд.

Есть и другой способ вскрытия. Берут стерильную кровопускательную иглу и соединяют се с резиновой трубкой длиной не менее одного метра. Свободный конец трубки опускают в бутыль с небольшим количеством концентрированного раствора какой-нибудь антисептической жидкости и затем прокалывают абсцесс. Когда давление в полости абсцесса уменьшится и гной перестанет вытекать, иглу извлекают и вскрывают абсцесс скальпелем.

При вскрытии глубоко расположенных абсцессов лучше рассекать ткани послойно. Лежащие на пути разреза апоневрозы, фасции надо сначала надрезать, ввести желобоватый зонд и уже по зонду рассекать их скальпелем. Необходимо быть особенно осторожным при вскрытии абсцессов в областях, где проходят крупные сосуды, например на внутренней стороне предплечья и пясти, в области яремного желоба и околоушной железы, бедренного канала и вымени. Повреждение крупных сосудов, особенно вен, может не только вызвать угрожающее кровотечение, но и повлечь за собой развитие весьма опасных для жизни гнойного тромбофлебита, метастатической пневмонии и сепсиса.

Если анатомические особенности оперируемой области препятствуют достаточному зиянию раны и, следовательно, стоку гнойного экссудата, вырезают кусок кожи вместе с подлежащими тканями по краям разреза. При вскрытии абсцессов, расположенных глубоко в полости рта или глотки, необходимо, во избежание случайного повреждения соседних тканей, закрыть часть лезвия скальпеля полоской стерильной марли или ваты.

Кровотечение после вскрытия абсцесса бывает ничтожным. Перерезанные мелкие сосуды, вследствие местной повышенной свертываемости крови (Оппель), быстро тромбируются и перестают кровоточить. Поэтому только крупные сосуды, если они попадают в разрез, приходится торзировать или перевязывать кетгутом. В повседневной практике в таких случаях прибега­ют к наложению гемостатических пинцетов, которые оставляют на несколько часов или сутки.

Если абсцесс был вскрыт правильно, то гной свободно вытекает наружу. В тех случаях, когда разрез недостаточен для стока гноя или имеется карман, заполненный гноем, следует удлинить разрез или применить контрапертуру. Нельзя удалять оставшийся гной путем выдавливания или протирания полости абсцесса марлей. Такие грубые приемы повреждают грануляционный барьер и этим открывают путь микробам из полости абсцесса в здоровые ткани.

Экстирпациявозможна при наличии хронического хорошо инкапсулированного абсцесса, который можно легко вылущить как доброкачественную опухоль лишь при поверхностном расположении его. Инкапсулированные абсцессы часто имеют соединительнотканную капсулу неодинаковой толщины. Местами она настолько тонка, что легко может быть повреждена при операции и поэтому экстирпация абсцесса всегда связана с большим риском загрязнения гноем свежей операционной раны.

Аспирация гнояс последующей инъекцией раствора антибиотика в полость абсцесса. Этот способ применяют при небольших доброкачественных абсцессах в области суставов, где в силу подвижности создаются неблагоприятные условия для заживления вскрытых гнойных полостей. В полость гнойника после аспирации гноя инъецируют раствор пенициллина или грамицидина. Иногда приходится повторно аспирировать гной и вводить антибиотик.

Послеоперационное лечение.Язвы, образовавшиеся после вскрытия абсцессов, дезинфицируют и дренируют.

Широко практикуемое орошение полости абсцесса антисептической жидкостью или раствором какого-либо антибиотика не всегда обязательно. После вскрытия доброкачественного абсцесса грануляционная ткань, освобожденная от давления и раздражаемая воздухом, начинает расти крайне интенсивно. Оставшийся на стенке абсцесса незначительный слой гнойного экссудата служит стимулятором усиленного развития грануляционной ткани. Выделение ничтожного количества гноя и быстрое затихание острых воспалительных явлений указывают на то, что организм располагает хорошими защитными силами и может побороть инфекцию самостоятельно, без врачебной помощи. Опыт показал, что орошение вскрытых глубоких горячих абсцессов водными антисептическими жидкостями приносит больше вреда, чем пользы, так как жидкость, оставшаяся в полости абсцесса, подавляет лейкоцитов, мацерирует ткани и понижает их сопротивляемость инфекции. Чем хуже условии для стока гноя, тем легче может задержаться антисептическая жидкость, употребляемая для орошения. Поэтому, когда возникает необходимость применения антисептической жидкости при лечении глубоких абсцессов, мы пользуемся исключительно эфирными антисептическими растворами, жидкой мазью Вишневского, реверзибельной эмульсией белого стрептоцида, пенициллином, грамицидином или жидкостью Оливкова и вводим в полость абсцесса капиллярный дренаж.

Дезинфекция полости абсцесса водными антисептическими растворами допустима в тех случаях, когда можно удалить марлевыми компрессами жидкость, оставшуюся в полости абсцесса после промывания.

Шаблонное применение какой-либо дезинфицирующей жидкости, без учета микрофлоры гноя и характера воспалительного экссудата, не может дать тех результатов, на которые обыкновенно рассчитывают. При выборе антисептических средств необходимо в каждом случае учитывать качество гнойного экссудата, возбудителя нагноения и динамику развития воспалительного процесса.

ФЛЕГМОНЫ

Phlegmone

Флегмоной называют разлитое, распространяющееся по плоскости, воспаление рыхлой соединительной ткани, сопровождающееся чаще всего образованием гнойного или ихорозного экссудата.

Возбудителями флегмоны являются гноеродные микробы — стафило- и стрептококки, реже гнилостные микробы или смешанная инфекция.

ЭТИОЛОГИЯ ФЛЕГМОН

Флегмоны возникают:

1) самостоятельно после колотых и других ранений кожи и подлежащих тканей, внутримышечных и подкожных инъекций различных растворов без соблюдения асептики или после парентерального введения средств (скипидара, концентрированного раствора хлорида натрия, раствора трипановой сини, хлоралгидрата), обладающих сильно раздражающим действием;

2) как осложнение местных гнойных процессов — воспалившейся раны, гнойного дерматита, абсцесса, остеомиэлита, гнойных лимфонодулитов, артритов и т. д.; такие вторично возникающие флегмоны встречаются наиболее часто;

3) вследствие распространения инфекции током крови или лимфы (метастатические флегмоны); эти флегмоны наблюдаются у лошадей при мыте, паратифозной инфекции и сапе;

4) в результат обострения дремлющей инфекции в зарубцевавшемся свище или ране.

Мы наблюдали один случай такой флегмоны в области затылка у лошади, оперированной по поводу гнойного воспаления затылочно-атлантной слизистой сумки. Флегмона развилась через полгода после заживления послеоперационного свища, запломбированного пастой Бека.

ПАТОГЕНЕЗ ФЛЕГМОН

Флогмонозный процесс указывает на прогрессирующую инфекцию. Основные факторы, обусловливающие его развитие, — высокая вирулентность микробов и пониженная сопротивляемость больного животного. Возникновению флегмоны способствуют повреждения раневого барьера вследствие грубого обращения с тканями при исследовании и перевязках воспалившейся раны, задержка в раневых карманах гнойного экссудата, металлических осколков при огнестрельных ранениях и инородных тел.

В ранних стадиях развития той или иной флегмоны происходит отечное пропитывание тканей, особенно рыхлой клетчатки, серозным воспалительным выпотом. Этот выпот, вначале прозрачный, становится вскоре мутным вследствие обильной примеси к нему лейкоцитов. В местах наибольшего скопления сегментоядерных лейкоцитов и бактерий или их токсинов появляются воспалительные гнойные инфильтраты, превращающиеся при гнойной флегмоне, в среднем через 2 дня, в гнойные очаги. В дальнейшем, гнойно-инфильтрированная рыхлая клетчатка подвергается диффузному гнойному расплавлению или образуются абсцессы. Грануляционные барьеры, отграничивающие эти абсцессы, развиваются неравномерно и легко разрушаются вирулентным гноем. Чем лучше выражены барьерные функции клеток и тканей больного животного, тем легче отграничиваются флегмонозные абсцессы.

Характер повреждения тканей и распространение флегмонозного процесса зависят в основном от специфических свойств возбудителя, анатомического строения инфицированного участка и состояния иммунобиологических реакций больного животного. Например, рыхлая клетчатка, залегающая в виде пласта в пораженной области, способствует развитию диффузной флегмоны, а короткие пучки плотной волокнистой соединительной ткани служат препятствием для распространения флегмонозного процесса на большом протяжении. В этом можно легко убедиться, если сравнить околопищеводную флегмону, распространяющуюся обычно на средостение, с парахондральной флегмоной мякишного хряща, которая ограничивается областью мякишей и соответствующим участком венчика.

Наличие в апоневрозах и фасциях отверстий для прохождения сосудов способствует распространению флегмоны с поверхности в глубину. Размозженные ткани, анаэробная инфекция, распространение флегмонозного процесса по околососудистой клетчатке служат наиболее частым поводом к развитию диффузной, наиболее опасной флегмоны.

Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 1287; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Похожие статьи:

poznayka.org

Клиника и диагностика абсцесса и гангрены легкого

При типично протекающих формах заболевания в клинической картине можно выделить два периода:

1) период до вскрытия абсцесса в бронх,

2) период после вскрытия в бронх.

Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для пневмонии: повышается температура тела, появляются боли в боку при глубоком вдохе, кашель. При физикальном исследовании выявляют отставание при дыхании части грудной клетки, соответ­ствующей пораженному отделу легкого, болезненность при паль­пации; здесь же определяют укорочение перкуторного звука.

На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна боль­ших или меньших размеров плотная тень. Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается и приобретает затяжной харак­тер. Высокая температура сопровождается ознобами и проливным потом. Иногда больные отмечают неприятный запах изо рта. При исследовании крови выявляют высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево.

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. В тех случаях, когда опорожнение его происходит через крупный бронх, сразу отходит большое количество гноя, иногда с примесью крови. Состояние больного быстро улучшается. Однако чаще опорожнение гнойника происходит не прямым путем, через крупный бронх, а через образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхней части абсцесса. Исходя из этого, освобождение его от гноя идет медленно, состояние больного оста­ется тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гной­ного бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, а при стоянии в банке делится на три слоя. Нижний состоит из гноя, средний — из серозной жидкости и верхний — пенистый. Иногда в мокроте можно видеть мелкие об­рывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При ми­кроскопическом ее исследовании обнаруживают большое количест­во лейкоцитов, эластические волокна, множество бактерий.

Данные физикального исследования изменяются по сравнению с первым периодом. По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспалительного процесса ис­чезает зона укорочения перкуторного звука. При наличии большой полости, свободной от гноя, над ней может определяться тимпа-нический звук, более отчетливо выявляемый, если при перкуссии больной открывает рот. При значительных размерах абсцесса выслушиваются амфорическое дыхание над полостью и разнокали­берные влажные хрипы, преимущественно в прилежащих отделах легкого.

При рентгенологическом исследовании после опорожнения гнойника определяют I полость, иногда с уровнем жидкости . Вначале она имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. По мере опорожнения гнойника и стихания воспалительного процес­са в окружности границы абсцесса становятся более четкими.

Если происходит заку­порка отверстия, ведущего в бронх, температура тела вновь повышается. При хо­рошем дренаже состояние постепенно улучшается и на­ступает выздоровление.

Более тяжело протекают множественные абсцессы легкого. Обычно они бывают метапневмоническими и воз­никают на фоне воспали­тельной инфильтрации об­ширных участков легочной ткани. Прорыв одного из образовавшихся абсцессов в бронхиальное дерево не при­водит к существенному уменьшению интоксикации и улучшению состояния боль­ного, поскольку в легочной ткани остаются очаги некроза и гнойно­го расплавления. Утяжеляет состояние развивающийся гнойный бронхит с обильным отделением зловонной мокроты. Физикальное исследование определяет отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения, тупость при перкуссии соответственно одной или двум долям легкого; аускультативно — множество хрипов разного калибра.

Рентгенологическое исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком; по мере опорожнения гнойников от содержимо­го на фоне затемнения становятся видны полости с уровнями жид­кости. Выздоровления больного, как правило, не наступает. Заболе­вание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточ­ность, застой в малом круге кровообращения, дистрофические из­менения паренхиматозных органов. Все это быстро приводит к смерти.

Гангрена—наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов приводит к резчайшей интоксикации больного. При гангрене легкого рано начи­нает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей вид «мясных помоев» вследствие примеси крови из аррозированных легочных сосудов. В процесс, как правило, вовлека­ется плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. При исследовании больного обращают на себя внимание выраженная одышка, анемия, цианоз, значительная зона укорочения перкуторного звука над пораженным легким; при аускультации слышно множество влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически выявляют обширное затемнение в легком, ко­торое увеличивается с каждым днем . До появления антибиотиков больные с гангреной легкого обычно погибали в течение первых дней заболевания.

Диагностика. В диагностике абсцессов легких, помимо клини­ческих признаков (см. Симптоматология и клиника), большое значение приобретает рентгенодиагностика.

В периоде абсцедирования рентгенологически в легком появляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Тень корня легкого рас­ширена! структурность выражена плохо. От области тени абсцесса к корню часто удается проследить затемнение в виде дорожки — тень расширен­ных лимфатических и кровеносных сосудов.

Дифференцировать абсцесс приходится с пневмониями, туберкулез­ным инфильтратом, опухолями легких, сопровождающимися перифокальным воспалением, актиномикозом и др.

Бронхография и томография могут оказаться полезными в дифферен­цировании с опухолями, выявляя патогномоничные для этих заболева­ний симптомы: обтурацию или сужение просвета бронхов, контуры опу­холи и лимфатических узлов корня легкого и средостения и др.

При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразова­ния, туберкулезные бактерии, актиномицеты.

Бронхографическая картина (бронхография показана только в исклю­чительно диагностически трудных случаях) при абсцессе легкого в этой стадии выявляет, как и при пневмонии, множественные обрывы мелких бронхов и их незначительную деформацию.

После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление — воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса. Если в полости еще остается гной, то рентге­нологически удаётся определить наличие жидкости, имеющей горизон­тальный уровень на границе с газом.

Томография в этот период позволяет определить не только величину полости, но и наличие в ней истинных или ложных секвестров, толщину и характер стенок абсцесса, уточнить локализацию абсцесса, обнаружить дренирующий бронх, дать указания о состоянии плевры над областью аб­сцесса и др. Следует помнить, что бронхография, произведенная в этом периоде, позволяя уточнить состояние бронхов в области абсцесса и выя­вить дренирующий бронх, не всегда приводит к заполнению полости кон­трастным веществом.

Дифференцировать абсцесс в этом периоде следует с распадающейся опухолью легких, эхинококком (см. Эхинококк), кавернозным туберкуле­зом (см. Туберкулез), бронхоэктатической каверной (см. Бронхоэктазы), нагноившейся кистой легкого (см. Кисты легкого).

Помимо бронхографии, для дифференциальной диагностики приме­няется бронхоскопия, которая позволяет не только осмотреть крупные бронхи, но и взять биопсию.

studfiles.net


Смотрите также