Диф диагностика абсцесса


Абсцесс (гнойник) (abscessus): этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение, исходы, профилактика

Абсцесс (гнойник) (abscessus): этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение, исходы, профилактика

Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Они могут образовываться в мягких тканях, грудной и брюшной полости, головном мозге и внутренних органах.

Этиология и патогенез. Возбудители — наиболее часто стафилококк, реже  кишечная  палочка,  стрептококк,  бактероиды, протей. Выделяется  монокультура,  но  возможны  микробные  ассоциации. Микроорганизмы проникают в ткани из внешней среду, через различные локальные повреждения (экзогенная инфекция). Наиболее часто они развиваются при открытых повреждениях, попадании инородных тел, инфицировании гематом, сером, при выполнении медицинских манипуляций (инъекций). Возможно попадание возбудителей из эндогенных очагов. В таких случаях воспалительный процесс развивается или при переходе с соседних органов, или в результате переноса микроорганизмов лимфогенным, гематогенными путями.

Проникновение возбудителей вызывает развитие воспалительной реакции. Ткань инфильтрируется серозным экссудатом, лейкоцитамии. В дальнейшем происходит гнойное расплавление тканей, формируется полость. Она может иметь различную форму, не обязательно округлую. Очаг ограничивается  на  начальной  стадии  воспалительным  инфильтратом, формируется «лейкоцитарный вал». Стенки абсцесса сначала образованы омертвевшими тканями, фибрином. Затем формируется пиогенная капсула. Она состоит из двух слоев — внутренний представлен грануляционной, наружный волокнистой соединительной тканью. Пиогенная оболочка продолжает продуцировать экссудат и отграничивает гнойный процесс от окружающих тканей. В случае прогрессирования процесса участки пиогенной оболочки могут лизироваться и абсцесс вскрываться во внутренние полости или наружу.

Иногда абсцессы образуются при введении в ткани различных веществ. В таких случаях возникают некрозы, развивается асептическое воспаление, присоединие вторичной инфекции приводит к формированию гнойной полости.

Клиническая картина. Клинические проявления абсцесса, как и любого гнойного заболевания, подразделяются на местные и общие.

Общие проявления обусловлены интоксикацией, степень которой зависит от размеров и локализации гнойного очага. Не останавливаясь на перечислении уже известных симптомов, следует указать, что важным для выбора тактики лечения является температурная реакция. Если температурная кривая приобретает гектический характер, разница между утренней и вечерней температурой составляет 1,5-2˚С, то это свидетельствует о формировании гнойной полости.

Местные проявления в первую очередь зависят от локализации абсцесса. Поверхностно расположенные диагностировать легко. Выявляется воспалительный инфильтрат разных размеров, кожа над которым гиперемирована, определяется симптом флюктуации (зыбления). Больной жалуются на боли в зоне абсцесса. Диагностическая пункция окончательно подтверждает диагноз. По характеру полученного при этом гнойного содержимого можно предположить возбудителя, вызвавшего заболевания. Густой желтый гной — стафилококк, грязно-серый — анаэробная неклостридиальная инфекция. В случае локализации абсцесса в глубине тканей диагностика более трудна, так как местные признаки воспаления могут быть незначительными. В таких случаях существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика.

Абсцессы внутренних органов (легкого, печени, мозга) наряду с общими проявлениями интоксикации имеют своеобразную клиническую картину. Их диагностика рассматривается в курсе частной хирургии.

Дифференциальная диагностика. Абсцессы дифференцируют с гематомами, различными кистами, распадающимися злокачественными опухолями.

Лечение. Наличие абсцесса всегда является показанием к оперативному лечению. Для вскрытия его выбирают кратчайший путь с учетом анатомического строения зоны. Гнойник вскрывают, удаляют гнойный экссудат, некротизированные ткани, разделяют все перемычки, создавая хороший отток из любой части гнойной полости. В завершении её промывают и дренируют. В послеоперационном периоде местное лечение  проводится,  как  и  гнойных  ран.  Небольшие  поверхностнорасположенные абсцессы можно иссекать в пределах здоровых тканей, не вскрывая полость гнойника с наложением швов.

В последнее время широко начали применять пункцию и дренирование  абсцессов  внутренних  полостей  и  органов  под контролем УЗИ. В таких случаях полость дренируется трубкой, в дальнейшем её постоянно промывают антисептиками, вводят антибиотики. Течение патологического  процесса  постоянно  контролируется  повторными ультразвуковыми исследованиями.

Общее  лечение. Антибактериальную  терапию,  детоксикацию, иммунокоррекцию проводят по известным правилам.

Исходы. При адекватном лечении благоприятный. Абсцесс может самостоятельно вскрыться наружу или в просвет полого органа, полость его при этом уменьшается и в некоторых случаях возможно выздоровление. При недостаточном дренировании полости гнойника, течение приобретает хронический характер, формируется свищ. Прорыв гнойника в естественные полости приводит к развитию новых и как правило более тяжелых патологических процессов — перитонита, эмпиемы плевры и т.д. Иногда абсцесс инкапсулируется (образуется плотная  соединительно-тканная  капсула)  и длительное время существует в тканях, не вызывая выраженной реакции окружающих тканей. Самостоятельно рассосаться могут только очень небольшие абсцессы, на их месте образуется рубец. Неблагоприятным исходом является генерализация инфекционного процесса.

Профилактика. Такая же, как при других гнойных заболеваниях.

prizvanie.su

10. Дифференциальная диагностика, лечение заглоточных абсцессов.

Если абсцесс расположен низко, то его клиника напоминает признаки отечного ларингита, подскладочного ларингита, инородного тела гортани. Чаще дифференцируют с паратонзиллярным абсцессом в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения, но при заглоточном абсцессе миндалина и мягкое небо не воспалены. У детей старшего возраста дифференцируют с «холодным» затечным туберкулезным гнойником, при котором процесс длительный, хронический, с общей туберкулезной интоксикацией, субфебрильной температурой, болями в области подзатылочной ямки, усиливающихся при движении головы. При дифф. диагностике с новообразованиями задней глотки и позвоночника учитывается их медленный рост без подъема температуры. Лечение. Вскрытие, а/б терапия (используют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II, III поколения).

11. Заглоточный абсцесс (этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика).

Этиология. 1) травмы глотки (бытовые, хирургические, напр.: проникающие ранения); 2) восп-е заб-я верхних дыхательных путей (грипп, ОРЗ, гнойный насморк); 3) инфекционные заб-я (корь, дифтерия, скарлатина); 4) гнойные процессы в слуховой трубе и барабанной полости. Клиника. Начинается остро с подъема температуры до 38-39 град.С, выражены симптомы интоксикации, слабость, потливость. Положение головы вынужденное в больную сторону и кзади, умеренная ригидность затылочных мышц, гиперсаливация, болезненное и ограниченное открывание рта, глотание затруднено, дыхание тоже, сопровождается храпом, который усиливается при вертикальном положении, т.к. гной спускается вниз. В зависимости от локализации: а) при расположении в носоглотке – нарушается носовое дыхание, у грудных детей нарушается сосание; б) в ротовой части – расстраивается глотание; в) в нижней части – затруднение дыхания. Процесс сопровождается односторонним лимфаденитом. Диагностика. 1) фарингоскопия (опред-ся гиперемия, резкая инфильтрация, шаровидное выбухание задней стенки глотки, которое сначала располагается в заднебоковом отделе и оттесняет заднюю дужку и миндалину кпереди, а затем, по средней линии); 2) пальпация (уточняют размер, сформированность абсцесса, флюктуацию); 3) боковая рентгенография шеи (расширение ретрофарингеального пространства на ур-не СII и исчезновение физиологического лордоза). Дифф.диагностика. Если абсцесс расположен низко, то его клиника напоминает признаки отечного ларингита, подскладочного ларингита, инородного тела гортани. Чаще дифференцируют с паратонзиллярным абсцессом в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения, но при заглоточном абсцессе миндалина и мягкое небо не воспалены. У детей старшего возраста дифференцируют с «холодным» затечным туберкулезным гнойником, при котором процесс длительный, хронический, с общей туберкулезной интоксикацией, субфебрильной температурой, болями в области подзатылочной ямки, усиливающихся при движении головы. При дифф. диагностике с новообразованиями задней глотки и позвоночника учитывается их медленный рост без подъема температуры.

studfiles.net

MED24INfO

В этом разделе целесообразно провести дифференциальную диагностику одонтогенных абсцессов с острыми гнойными периоститами и фурункулом лица. С острым гнойным периоститом одонтогенные абсцессы имеют следующие общие симптомы в начале заболевания: жалобы на боли в области определенного зуба характерны для острого или обострившегося хронического периодонтита, болезненноств при перкуссии этого зуба. В процессе развития — уменвшение болей в зубе, послужившем «причиной» заболевания, и усиление их в области формирующихся гнойнвгх очагов. При том и другом процессе отмечается отечноств мягких тканей лица в зависимости от локализации гнойного очага. Одинаковвг и общие неспецифические симптомвг, характеризующие реакцию организма на эти гнойнвге процессвг: поввгше- ние температурBi тела, изменения со сторонвг белой крови и др. Различия заключаются в локализации гнойнвгх очагов. При остром гнойном периостите гнойнвгй очаг локализуется более поверхностно в пределах алввеолярной части на нижней челюсти или алввеолярного отростка на верхней, чаще — с вестибулярной поверхности. При одонтогенном абсцессе гнойнвгй очаг располагается более глубоко, в толще мягких тканей, и поэтому переходная складка слизистой оболочки не ввгбухает и не дает ограниченного ввгпячивания, как это наблюдается при гнойном периостите; она толвко отечна, и при палвпации лишв в глубине можно определитв инфилвтрат. С фурункулами лица одонтогенньге абсцессьг имеют следующие общие симптомвг: отечноств мягких тканей с инфилвтра- том в центре, болезненноств в области инфилвтрата, наличие увеличеннвк и болезненнвк регионарнвк лимфатических узлов. Признаки отличия фурункула лица от одонтогенного абсцесса обусловливаются самой сутвю двух этих воспалителвнвк процессов. При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединителвной ткани, которое возникает в резулвтате внедрения извне патоген - нвк и вирулентнвк стафилококков. При этом на коже лица в области волосяного фолликула образуется умеренно ввгражен- нвгй инфилвтрат с неболвшим гнойнвгм пузвгрвком и отечноствю окружающих мягких тканей. Его появление сопровождается силвной жгучей болвю. Затем инфилвтрат принимает форму конуса, окруженного отечнвгми тканями сине-багрового цвета, на вершине которого находится пустула до 0,5 см в диаметре. Спустя 3—4 дня после заболевания в центре инфилвтрата, где располагается пустула, появляется флюктуация и фурункул вскрвгвается с ввщелением неболвшого количества гноя. В области вскрвгтия определяется верхушка так назвгваемого некротического стержня (омертвевших тканей). В течение 1—1,5 нед стерженв отходит и образовавшаяся кратерообразная язва постепенно заживает. Таким образом, фурункул, локализуясв на лице в области волосяного фолликула, захватвгвает толвко поверхностнвгй слой гог жировой клетчатки и никакого отношения к одонтогенным очагам не имеет. Одонтогенный абсцесс располагается гораздо глубже в межмышечном клетчаточном пространстве. Фурункул представляется в виде ограниченного конусообразного инфильтрата с пустулой на вершине, находящегося в центре отечных тканей, кожные покровы которых имеют сине-багровую окраску.

Инфильтрат при одонтогенном абсцессе имеет более разлитой характер, без конусообразного возвышения и пустулы в центре. Кожные покровы над ним гиперемированы. При этом интенсивность гиперемий зависит от глубины расположения абсцесса. При глубоком расположении его гиперемия выражена в меньшей степени.

www.med24info.com

История болезни. Клинический диагноз: абсцесс подглазничной области. Часть 2.

Предварительный диагноз: на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий  диагноз: абсцесс подглазничной области справа.

План обследования:

1. Общий и биохимический анализы крови (в том числе кровь на антитела к ВИЧ, RW).2. Общий анализ мочи.3. ЭКГ.

4. Рентгенографическое исследование области 3 зуба  .

Дополнительные методы исследования.1. Общий анализ крови 5/11/2000эритроциты - 4,41х1012/л                      эозинофилы - 2 %лейкоциты - 10х10 9/л                           лимфоциты - 46%HB - 13,8 г/л                                         палочкоядерные - 0%цветной показатель - 0,9                       сегментоядерные - 44%тромбоциты - 220х109/л                        моноциты - 8%,СОЭ - 25 мм/ч

2. Анализ крови на сахар 5/11/2000

глюкоза - 4,5 ммоль/л

3. ЭКГ. 5/11/2000 Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Повышенная нагрузка на левый желудочек. Дистрофические изменения в заднебоковых отделах.

Дифференциальный диагноз: С учётом клинической картины и локализации патологического процесса необходимо провести дифференциальную диагностику абсцесса подглазничной области с флегмоной подглазничной области и с рожистым воспалением.

Флегмоны, как и абсцессы, челюстно-лицевой области образуются при наличии воспаления клетчатки. В отличие от разлитого воспаления клетчатки с последующим расплавлением ее при флегмоне абсцесс характеризуется образованием ограниченного участка расплавления клетчатки. Нередко очень трудно провести дифференциальный диагноз флегмоны и абсцесса, в таких случаях помогает поставить точный диагноз только динамическое наблюдение. Как правило, течение флегмоны значительно тяжелее. При флегмоне будут сильнее проявляться признаки общей интоксикации организма: повышение температуры до фебрильных цифр, головные боли, сильная слабость, вялость, нарушение работоспособности, быстрая утомляемость, невозможность сконцентрировать внимание и т.д. При абсцессе этих симптомов может не быть или они выражены слабее (например, температура повышается обычно до субфебрильных цифр).

Трудность дифференциальной диагностики состоит еще и в том, что абсцесс может перейти в флегмону. Но для развития флегмоны необходимо значительное снижение р6езистентности организма, что позволяет возбудителю безнаказанно распространяться в тканях. При абсцессе в результате отграничения места внедрения возбудителя силами неспецифической резистентности этого не происходит. Поскольку флегмона имеет большее распространение, чем абсцесс, то при ее наличии будет ярко видна асимметрия лица. Из-за резкой болезненности и распространенности процесса при флегмоне возможно нарушение жевания, глотания, речи и даже дыхания.

Регионарные лимфатические узлы обязательно среагируют на воспаление при флегмоне, а при абсцессе этого может и не быть. Поскольку при абсцессе происходит локальное скопление гнойного экссудата, то при нем с большей степенью вероятности, чем при флегмоне, возможно ожидать появление симптома флюктуации. Наконец, при пальпации абсцесса можно найти точку наибольшей болезненности, а при флегмоне это сделать труднее или вообще невозможно. При лабораторном исследовании для флегмоны характерен более выраженный лейкоцитоз (12х109/л и более), значительное повышение СОЭ (до 30-40 мм/ч), анэозинофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при флегмоне в случаях ее обострения токсическим нефритом обнаруживаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.

При рожистом воспалении на лице начало острое, даже можно сказать острейшее, обычно сразу наблюдаются сильные симптомы интоксикации: фебрильная температура тела, головная боль, озноб, недомогание, рвота, затемнение сознания. В анамнезе абсцесса лица часто можно установить связь с поражением зуба, чего не бывает при рожистом воспалении. Для рожи характерны ярко-красный цвет кожи, возвышающейся над здоровыми участками, границы поражения четко ограничены. Кожа может напоминать географическую карту или языки пламени.

В то же время при рожистом воспалении возможно развитие абсцессов, что приводит к отслойке кожи и подлежащих тканей. При роже краснота чаще появляется в области носа и сопровождается отеком, зудом и жжением, иногда небольшими болями. При абсцессе наблюдается резкая болезненность при пальпации пораженной области. Рожистое покраснение обычно симметрично, в виде крыльев бабочки. При надавливании краснота полностью не исчезает. При роже в процесс почти всегда вовлекаются лимфатические узлы. В лабораторной диагностике при рожистом воспалении может помочь определение антител к стрептококковому О-стрептолизину.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб больной на периодическую пульсирующую боль в левой подглазничной области, нарушение сна;

- анамнеза заболевания - острое течение, связь с поражением зуба, прогрессирующее течение, эффект от проводимого лечения;

- локального статуса - локальный отёк в подглазничной области слева, кожа над ним гиперемирована, лосниться, плотная на ощупь, болезненная, не собирается в складку, язык сухой, спинка его обложена желтовато-белым налётом, регионарные лимфоузлы не пальпируются;

- данных дополнительных методов исследования - лейкоцитоз, повышение СОЭ дифференциального диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной: абсцесс подглазничной области справа;Осложнения основного: нет;Сопутствующий: нет.

Лечение данного больного в стационаре:1. Операция хирургической обработки гнойного очага - вскрытие абсцесса с дренированием раны.2. Режим палатный, стол № 15.3. Benzylpenicillini-natrii 1.0 D.t.d. N 30 in flac. S. по 1,0 развести р-ром новокаина в/м 4 раза в день.4. Sol. Gentamycini sulfatis 4 % - 1 ml D.t.d. N 30 in ampull. S. по 1 мл в/м 3 раза в день.5. Tab. Dimedroli 0.05 N 30 S. по 1 таб. 2 раза в день.

6. Tab. Aspirini 0.5 N 30 S. по 1/2 таб. на ночь.

Лечение данного заболевания:1. При наличии абсцесса в мягких тканях челюстно-лицевой области необходимо в экстренном порядке провести операцию хирургической обработки гнойного очага. При ее проведении необходимо учитывать следующее: адекватное обезболивание, рекомендуется при отсутствии противопоказаний ингаляционный или внутривенный наркоз, т.к. при проведении местной анестезии возможно случайное распространение инфекции инъекционной иглой; направление разреза должно по возможности проходить в естественных складках кожи и обязательно параллельно ходу ветвей лицевого нерва, т.е. радиально; создание общей полости абсцесса, т.е. разъединение всех внутренних перемычек; обязательное дренирование полости абсцесса с систематическими перевязками больной с промыванием раны растворами антисептиков. Наряду с этими мероприятиями проводится удаление причинного зуба (в нашем случае это уже было сделано).2. Необходимо назначить больной, т.к. необходимо создание наблюдения за больной с целью предотвращения осложнений.3. Стол № 15 по Певзнеру (общий стол) - обеспечение полноценного питания в условиях стационара.4. Назначение антибиотика широкого спектра действия с целью подавления инфекции, а также недопущения ее распространения. Обязательное проведение подкожной аллергической пробы с целью предупреждения аллергических реакций. Рекомендуется назначать антибиотик с учетом чувствительности флоры. До получения результата антибиотик назначается эмпирически.5. Для снижения болевых ощущений необходимо назначение обезболивающих средств.

6. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту.

Назначения:1. Режим палатный. Стол № 152. Sol. Klofarani 1.0   D.t.d. N 24   S. с пробой! в/м 4 раза в день по 1 мл3. Sol. Dimedroli 1% 1.0 cum   Sol. Analgini 50% 2.0   D.t.d. N 6S. в/м 2 раза в день4. Extr. Aloes fluidi 1.0 N 15

   S. подкожно 1 раз в день

Курация больного:7/11/2000 Жалобы на боль в левой подглазничной области.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положе-ние активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,90С. Лимфатические узлы не пальпируются. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 14 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, несколько ослабленные. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. При по¬верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Status localis: отёк в подглазничной области слева несколько уменьшился в размерах. Кожа над ним гиперемирована, лосниться, плотная на ощупь, болезненная, не собирается в складку. Наблюдается положительная динамика, послеоперационная рана заживает вторично - появились грануляции. Язык бледно-розовый, сухой, спинка его обложена желтовато-белым налётом, сосочковый слой выражен. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.Врачебные назначения выполняются.

Эпикриз: поступила с жалобами на периодическую пульсирующую боль в левой подглазничной области, нарушение сна. Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось 2 недели назад с боли  3 зуба , развивалось остро. После удаления 3  появился инфильтрат в левой подглазничной области. При обследовании был выставлен  клинический диагноз: основной - абсцесс подглазничной области слева; осложнения - нет; сопутствующий - нет. Проводилось лечение: вскрытие абсцесса с дренированием гнойного очага, а также с последующей его санацией; симптоматическая терапия (назначение обезболивающих средств), антибиотикотерапия. В процессе лечения отмечено улучшение состояния больной, уменьшение болевого синдрома, склонность инфильтрата к отграничению. Лечение продолжается.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный при добросовестном лечении и соблюдении режима больной; в отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне; в отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности.

smile-center.com.ua


Смотрите также