Хронический абсцесс


Хронический абсцесс легкого. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких

15 Марта в 1:38 4664

Хронический абсцесс легкого — следствие острого абсцесса. Переход процесса в хронический становится результатом не только неадекватной терапии, но и поздно начатого лечения, когда образовавшаяся вокруг полости в легком грубая соединительнотканная капсула препятствует спадению, выполнению грануляциями и рубцеванию полости или репаративные возможности тканей чрезвычайно низки. Основные симптомы хронического абсцесса легкого: кашель, гнойная мокрота, повышение температуры тела, боли в груди, кровохарканье, изменение формы грудной клетки, пальцы в форме барабанных палочек, изменения картины крови и др. Кашель при хроническом абсцессе постоянный, усиливается по утрам и сопровождается отхождением скопившейся за ночь обильной мокроты. Большую роль в усилении кашля играет постоянное раздражение слизистой оболочки бронхов и трахеи гнойной мокротой. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов и трахеи, раздражая нервные окончания, приводит к развитию тяжелых приступов кашля. Сухой кашель отмечается исключительно редко, у большинства больных количество мокроты колеблется от 50—100 до 1000 мл/сут. Часто мокрота имеет зловонный запах. Темный бурый цвет мокроты обычно свидетельствует о примеси крови. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают множество лейкоцитов, секвестры омертвевшей легочной ткани, гноеродные бактерии и эластические волокна. Кровохарканье и легочные кровотечения отмечают у 30 % больных. Кровохарканье наблюдается чаше между 4-м и 6-м месяцем от начала заболевания. Боли в груди появляются тогда, когда воспалительный процесс переходит на париетальную плевру и стенку грудной клетки. Температура тела обычно субфебрильная. При задержке гнойной мокроты, обострении болезни с перифокальной реакцией в легочной ткани температура тела повышается до 39-40 °С и либо постоянно держится на этом уровне, либо дает большие колебания утром и вечером. Когда обострение стихает или возникает ремиссия, температура тела держится на субфебрильном уровне или нормализуется. У больных отмечаются повышенная раздражительность, головная боль, утомляемость, слабость, бессонница как проявления хронической интоксикации. Похудание отмечают 80-83 % больных, причем масса тела за 1-2 года снижается на 30-40 %. Изменение формы грудной клетки и ее асимметричное участие в акте дыхания обычно наблюдаются в далеко зашедших случаях — при пневмосклерозе и ателектазах. При вдохе заметно отставание пораженной половины грудной клетки. Пальцы в виде барабанных палочек определяют у 90 % больных. При воспалительной перифокальной реакции в легком могут выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание и влажные хрипы разного калибра. Поражение плевры сопровождается шумом трения. При появлении пневмонического фокуса слышны крепитирующие хрипы. Сухие и влажные хрипы (их число и калибр разнообразны) всегда выслушиваются при этом заболевании, но встречаются и при других поражениях бронхов и легкого. Обострение хронического процесса сопровождается лейкоцитозом (до 12-20 х 109/л) со значительным нейтрофилезом: появляются палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты, нередко исчезают эозинофилы; СОЭ увеличивается до 50-65 мм/ч, содержание гемоглобина уменьшается до 60—75 г/л. Содержание в крови белка в большинстве случаев составляет 80—90 г/л, но отмечается выраженная диспротеинемия — снижение уровня альбуминов до 25—30 %. Рентгенологическое исследование значительно облегчает диагностику хронического абсцесса легких, а при томографии выявляют полость, инфильтраты, замурованные в рубцах легочной ткани, которые невозможно определить на обычных рентгенограммах. КТ дает более четкую информацию о размерах полости, выраженности воспалительной инфильтрации, состоянии окружающей легочной ткани, выраженности пневмосклеротических изменений. Рентгенологические методы позволяют провести дифференциальную диагностику абсцесса и распадающейся раковой опухоли легкого. Бронхоскопия дает информацию о состоянии слизистой оболочки бронхов, что важно в плане подготовки больных к операции, а в сомнительных случаях позволяет выполнить биопсию для исключения или подтверждения опухолевого процесса. Хронические абсцессы легких резко нарушают трудоспособность больных и создают прямую угрозу их жизни, приводят к смерти в различные сроки от начала заболевания. Хронический абсцесс дифференцируют с другими хроническими неспецифическими гнойными заболеваниями легких, требующими хирургического лечения: бронхоэктатической болезнью, хронической пневмонией, нагноившейся кистой, микотическими поражениями легких. Бронхоэктатическую болезнь от других хронических гнойных процессов в легких отличают данные анамнеза — начало заболевания в раннем детстве, хроническое, рецидивирующее течение, увеличение количества мокроты в период обострения, отсутствие в ней эластических волокон; несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и значительными изменениями в легочной ткани; определяемые при КТ цилиндрические, мешотчатые или кавернозные бронхоэктазы. Абсцедирование бронхоэктазов значительно затрудняет дифференциальную диагностику, а их клиническое течение напоминает течение хронических абсцессов легкого. Хронические неспецифические пневмонии имеют длительное течение с кратковременными ремиссиями. Кровохарканье отмечается чаще, чем при других формах легочных заболеваний. Консервативное лечение оказывается неэффективным. На рентгенограммах отмечается сплошное гомогенное затемнение доли или целого легкого, на КТ — множество мелких полостей в зоне гомогенного затемнения. Как правило, эти кисты ничем не проявляются до нагноения, при котором развивается интоксикация, возникает кашель с обильной гнойной мокротой. При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные округлые просветления, имеющие ровные контуры. При КТ, если киста соединена с бронхом, видна округлая тень, являющаяся продолжением бронха. Кисты могут занимать одну долю или все легкое, быть одиночными или множественными. Нагноившиеся эхинококковые кисты сложно отличить от бронхогенных. При КТ можно определить хитиновую оболочку и дочерние пузыри внутри полости. Микотические нагноения легких (актиномикоз, аспергиллез) по симптоматике близки к туберкулезу. В отличие от туберкулеза они начинаются с нижних долей легкого. В мокроте друзы актиномицетов или нити стрептотрикса находят редко. При рентгенологическом исследовании определяется плотная однородная тень, расширяющаяся к периферии, мокроты выделяется мало. Микотические нагноения переходят на париетальную плевру и стенку грудной клетки с образованием нагноений и свищей. КТ позволяет четко выявить инфильтрацию окружающих тканей, вовлечение в процесс плевры, грудной стенки. Хронический абсцесс легкого служит показанием к хирургическому лечению: лобэктомии, сегментарной резекции, пневмонэктомии. Предоперационная подготовка проводится по общим принципам, принятым в хирургии, но при хронических гнойных заболеваниях она имеет свои особенности. Предоперационная подготовка должна быть строго индивидуальной с учетом комплекса патологических изменений в легком и состояния больного. Комплексная бронхологическая санация — основа предоперационной подготовки больных с хроническими нагноительными процессами легких и консервативной терапии острых и хронических нагноений, не подлежащих хирургическому лечению. Порядок комплексной бронхологической санации определяется формой и распространенностью нагноения и общим состоянием больного. Следует стремиться к проведению санации бронхов в наиболее короткий срок с минимальным числом повторных эндобронхиальных манипуляций. Необходимо восстановить нарушенную дренажную функцию бронхов путем прямого воздействия (бронхоскопическая аспирация), либо способствовать ее восстановлению. Протеолитические ферменты, муколитики используют как для увеличения возможностей бронхоскопической аспирации (разжижение мокроты, лизис некротических тканей), так и для непосредственного влияния на дренажную функцию бронхов вследствие их противовоспалительного действия. Опыт многих авторов, в том числе и наш, убедительно подтверждает большую безопасность радикальных операций в период ремиссий. Если при предоперационной подготовке не удается добиться стихания процесса, а состояние больного позволяет произвести хирургическое вмешательство, следует решиться на него. Для успешного хирургического лечения хронических нагноений легких важно ликвидировать обострение гнойно-воспалительного процесса перед операцией, чтобы оперировать при «сухих полостях». Разумеется, при поражении всего легкого показана пульмонэктомия, при поражении одной доли — лобэктомия, а при ясно выраженном поражении одного сегмента — сегментарная резекция. Возможна операция при двустороннем поражении легких, которую можно выполнить в той или иной последовательности. Больных с абсцессом легкого, давность которого превышает 3 мес, формально следует считать больными с хроническими абсцессами. Комплексная бронхологическая санация может привести к клиническому излечению этих больных и даже к рубцеванию абсцесса. Это отнюдь не означает, что комплексная санация обеспечивает излечение хронического абсцесса. Видимо, у таких больных еще полностью не сформировалась соединительнотканная капсула и не наступили необратимые деструктивные и продуктивные изменения в легочной паренхиме. У больных с острыми абсцессами в пограничных случаях (давность заболевания 2—3 мес) целесообразно провести полный курс комплексной бронхологической санации и другую терапию (дезинтоксикационную, иммунокорригирующую). При отчетливой клинической и рентгенологической динамике (уменьшение полости) проведенное лечение рассматривают как консервативное лечение острого абсцесса, причем в отдельных случаях больной может быть выписан с небольшой остаточной полостью при условии повторной явки для динамического наблюдения. Если при клиническом улучшении и уменьшении перифокальной инфильтрации размеры полости стабилизируются, проведенное лечение следует расценивать как предоперационную подготовку у больного с хроническим абсцессом. В редких случаях лечение не приводит к улучшению, состояние больного ухудшается, процесс нагноения прогрессирует. Подобное течение, как правило, отмечается в запущенных случаях, у пожилых, ослабленных больных, когда полноценная бронхологическая санация с применением бронхоскопии не может быть проведена. В остальных случаях неэффективность комплексной бронхологической санации при абсцессе легкого должна навести на мысль о его карциноматозной природе. При операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний легких трудно мобилизовать легкое и элементы его корня, отмечается значительная кровопотеря. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плевральной полости, мощными швартами, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны стенки грудной клетки.

Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пульмонэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.

Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создают более безопасные условия для перевязки легочных вен. Больной лежит на спине, бок немного приподнят, рука согнута в локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней подмышечной линии. Межереберные мышцы рассекают, не доходя 1,5-2 см до грудины. При таком доступе удобно проводить ингаляционную аспирацию содержимого бронхов во время операции, но трудно достичь герметичного закрытия грудной стенки. Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком. Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов. Больного укладывают на здоровый бок, руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и продолжают до среднеключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3-4 см, зубчатую мышцу расслаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассекают, а затем разделяют вдоль ребер тупым путем. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью. При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется предполагаемой резекцией: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье. При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза поднадкостнично резецируют ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Пневмолиз — важный этап радикальных операций на легких. После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересекают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, его бранши разводят осторожно, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого. Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны стенки грудной клетки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Выполняют пневмолиз постепенно, рану разводят расширителем, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроножом сращения. Разрывать плотные спайки, т.е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электроножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотечение бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтрировать 0,25-0,5 % раствором новокаина. После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее необходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сращений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны. Массивные рубцовые сращения трудно разделить и в этих случаях. Во избежание повреждения легкого и вскрытия абсцесса отделяют легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов. Если при разделении спаек возникает кровотечение, то его останавливают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемостатическую губку. Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти пальцами со всех сторон. Из-за выраженных Рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выделение сосудов сопряжено с риском их повреждения и развития кровотечения. Мобилизованный корень легкого из-за его выделения из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения. При пульмонэктомии, лобэктомии в процессе мобилизации легкого следует соблюдать осторожность вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого его отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повредить ткань легкого. При выделении сосудов корня легкого их заднюю стенку выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем освободить заднюю стенку на расстоянии 1,5-2,0 см, чтобы можно было перевязать сосуд проксимально. Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру накладывают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии. На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с прошиванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом. Отделение доли производят после пережимания или пересечения и прошивания сосудов. Долю удаляют после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют, а оставшуюся раздувают. Надсекают плевру в области междолевой щели, тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель и отделяют удаляемую долю. К внутриперикардиальной перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При грубых сращениях или воспалительном инфильтрате в области корня легкого выделение и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения. Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова. При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и постараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и приступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосуда на протяжении. Продолжение остановки кровотечения из сосудов в корне легкого в таких случаях сопряжено со значительной кровопотерей. При выраженном рубцовом процессе в корне легкого следует сразу приступать к внутриперикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича, отслаивают перикард с передней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально. Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него кзади на 1—1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии. Конец зажима выводят над ее стволом. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захватывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию. После инъекции раствора новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят ее заднюю поверхность, выпячивают кончиком зажима задний листок перикарда и надсекают его. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной. В полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены. О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует внимательно осмотреть их положение. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую также перевязывают. Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. Если внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при кровотечении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды выделяют и перевязывают кнутри от верхней полой вены. Для этого верхнюю полую вену осторожно отводят кнаружи и обнажают артерию, которая здесь хорошо доступна для перевязки, так как на 3/4 своей окружности расположена в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда. Выделенные хотя бы на коротком расстоянии сосуды перевязывают дополнительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают. Ушивание раны стенки грудной клетки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Сначала отдельные швы накладывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию. При доступе через межреберный промежуток накладывают швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы, далее мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно. В.К. Гостищев

medbe.ru

Хронический абсцесс легких

Диагноз и диференциальиый диагноз легочных нагноений. Раннее распознавание легочных нагноений с уточнением формы важно для предсказания и своевременного диференцированного лечения. При затягивающихся пневмониях возможно предположительное распознавание еще до прорыва гнойника по клинической картине (поты при отсутствии эмпиемы!) и рентгенологическим данным; следует помнить, что зловонное дыхание и откашливание наблюдаются при истонченной стенке гнойника еще до прорыва. Полость с уровнем рентгенологически иногда устанавливается и без клинически явной картины и требует энергичного безотлагательного лечения.

Клиническая картина может быть неярка, изменчива, например, при абсцессе от инородного тела, с медленным развитием и периодическими обострениями; В этих случаях анамнез странным образом даже у взрослых часто но дает прямых указаний. Абсцессы, переходящие с соседнего органа, легче распознать, если диагностирован первичный гнойный очаг.Легочные явления вначале мало характерны и нарастают медленно. Раковый абсцесс распознается по признакам этого заболевания, требующего тщательного исследования всего больного (смещение средостения, явления сдавленна нервов, сосудов, метастазы в лимфатические узлы и т. д.), так же как распознавание других первичных заболевании легких и плевры (актиномикоз, сифилис).Весьма важно, как и при заболеваниях других органов, отличать от собственно острых форм, дающих лучший прогноз, обострение хронического процесса—хронического нагноения, которое распознаётся по фиброзу и «барабанным пальцам», по большей кахексии.Отличие хронического нагноения с вторичными бронхоэктазами вокруг полости от ИСТИННОЙ бронхоэктатической болезни с периферическим хроническим абсцессом имеет второстепенное значение из-за сходных методов лечения и одинакового прогноза. Бронхиальная полость лучше, чем полость собственно абсцесса, заполняется иодолиполом. Хроническая пневмония и пневмосклероз практически редко протекают без образования полостей.Амебный абсцесс, обычно одиночный, объемистый, располагается в правой нижней доле, возникает при распространении нарыва печени через диафрагму или без поражения печени и даже без явного поражения кишечника; характерен шоколадного цвета гной, содержащий амебы; абсцесс склонен к осумкованию фиброзной капсулой. Начинается правосторонними болями, сухим кашлем, кровохарканием, характеризуется медленным развитием. Течение волнообразное, с поздней кахексией, выделяется шоколадного цвета мокрота. Часто происходит вторичная инфекция полости гноеродными бактериями, когда изменяется свойство гнойника и клиническое течение болезни. Смерть наступает в результате септицемии, массивного кровотечения, метастаза в  мозг.15 отличие от туберкулезной каверны при легочном нагноении боли в груди резче, мокроты больше, причем она имеет чисто гнойный характер и туберкулезных палочек не содержит; чаще отмечается одностороннее поражение нижней доли; лейкоцитоз выражен больше. Возможны (редко) и сочетания абсцесса легких с туберкулезом, особенно появление туберкулезных палочек в мокроте при гнойном расплавлении старого легочного туберкулезного очага.Выделение гноя «полным ртом» может быть и при опорожнении эмпиемы плевры, гнойника пищевода, поддиафрагмального абсцесса, нагноившегося эхинококка печени, пионефроза (так называемая ложная легочная рвота).При крупозной пневмонии абсцесс следует диференцировать от более частого осложнения—междолевой эмпиемы; рентгенологически тень шире, самопроизвольное вскрытие наступает позже, чем при прорыве послепневмоничоского абсцесса.При частичном ниопневмотораксе голосовое дрожание не усилено, так как в отличие от абсцесса в этих случаях нет окружающей полость инфильтрации легочной ткани.

Диференцировка различных круглых теней на рентгенограмме изложена в разделе эхинококкоза легкого.

Профилактика и лечение хронического абсцесса легких

{module директ4}

Уменьшение числа легочных нагноений связано с планомерной борьбой с инфекциями дыхательных путей—гриппом и т. д., с ранним специфическим лечением пневмоний пенициллином, сульфонамидами и т. д., с лучшим уходом за полостью рта и повышением общей сопротивляемости организма.Чрезвычайно важно энергичное и по возможности радикальное излечение острых нагноений легких.

Лечение легочных нагноений состоит из применения общего режима, химиотерапии, симптоматических и хирургических мероприятий. Около половины случаев острого неосложненного абсцесса излечивается полностью правильно проведенным консервативным методом.

Больному острым абсцессом должен быть предоставлен постельный режим в светлой, просторной, хорошо вентилируемой палате, высококалорийное питание с достаточным количеством животного белка и витаминов (главным образом А и С) и средствами, усиливающими аппетит (дезодорирование полости рта, вина, горечи) и другими укрепляющими мероприятиями; среди них следует особо подчеркнуть благоприятное действие повторных переливаний крови по 100—200 мл, отмеченное многими советскими авторами, препаратов печени, а также вливаний глюкозы. Полезно назначение хлористого кальция. Возможно раньше начинают лечение пенициллином внутримышечно и по возможности одновременно внутритрахейно (через катетер или через прокол трахеи иглой) большими дозами сульфонамидов; менее действенны новарсенол, спирт внутривенно (рецепт № 194). Пенициллин назначают по 500000 единиц и больше в день в точение 2—3 недель и более длительно; внутритрахейно вводят по 100000—200000 единиц через день; сульфонамиды (сульфазин, сульфидин) дают внутрь до 100,0—200,0 на курс (под контролем числа лейкоцитов, остерегаясь осложнений со стороны моче выводящих путей, лейкопении, а также кожных явлений и лекарственной лихорадки). Поварсенол настойчиво рекомендуют именно при гангрене как средство, действующее против спирохет (Тушинский). Начиная с разовой дозы 0,15, осторожно повышают (при кровохаркании дачу препарата прекратить!) до 0,3—0,45 каждый 3—4-й день; всего дается 2,5—3,0 препарата на курс. Применявшиеся ранее марганцовокислый калий (по 20—50 мл 0,1% раствор внутривенно), бензойпокислый натрий, уротропин и многие другие средства оказались мало действенными. Мало сторонников находит и противогангренозная сыворотка, показанная при анаэробной инфекции, лечение аутовакциной и поваренной солью (например, внутривенно по 200 мл 10% раствора), а также рентгенотерапия. При амебном абсцессе проводится лечение эметином (см. Абсцесс печени).Имеют значение меры, направленные на лучшее опорожнение полости и обеззараживание ее путем сгущения, обезвоживания содержимого. Дренаж пополнением показан при наиболее частых плохо опорожняющихся абсцессах нижних долей, особенно при отхождении дренирующего бронха от верхнего края полости; больной перекидывается с края кушетки или стола вниз головой на 15—20 минут (и до часа) 2—3 раза в день или лежит часами без подушки с поднятым на 15—25 см нижним концом кровати, причем с усилившимся кашлем отходит застоявшаяся дурно пахнущая мокрота. Количество мокроты, особенно ее серозную, водянистую часть, резко уменьшает настойчивое сухоядение или лечение жаждой с приемом за сутки лишь 1—2 стаканов жидкости и дачей раз в 4—5 дней обильного количества жидкости для вымывания почками шлаков. Впрочем, в самой острой стадии, при преобладании интоксикации, а также при лечении сульфонамидами большие количества жидкости необходимы. Из симптоматических средств для уменьшения запаха мокроты, кроме новарсенола в вену, назначают бальзамические внутрь (скипидар, терпингидрат, гваякол, креозот, эвкалиптовое масло), частые полоскания рта, при резком  кашле—кодеин, дионин (не морфин!), отвлекающие.По ходу лечения, помимо повторной рентгенографии, целесообразно произвести, особенно при отсутствии значительного улучшения, на 3—4-й неделе бронхоскопию для распознавания возможного наличия инородного тела или рака бронха, требующих особого лечения.При отсутствии значительного улучшения, спустя 1—2 месяца (обычно спустя 6 недель) от начала острого абсцесса, создаются определенные показания для операции пневмотомии (одно- или двухмоментной, смотря по условиям расположения гнойника и состоянию плевральной щели) с лечением пенициллином непосредственно перед и после операции. При токсических прогрессирующих процессах с большим некротическим распадом оперируют и в более ранние сроки, даже спустя 10—14 дней с начала заболевания.Пункция полости с введением пенициллина, проводимая в некоторых клиниках, опасна ввиду возможности развития гнилостного плеврита, тяжелых флегмон грудной стенки, воздушной эмболии мозга. Не считается целесообразным наложение искусственного пневмоторакса (опасность пиопневмоторакса) и операция френикоэкзереза (уменьшающая вентиляцию нижних долей и тем способствующая росту анаэробных бактерий).Чрезвычайно важно долечивание даже благоприятно протекающих случаев острого абсцесса рациональным общим режимом, климатотерапией, ввиду опасности возврата болезни,   особенно   весной  и  осенью.

При хроническом абсцессе лечение проводится на тех же основаниях.

Консервативным лечением, включая бронхоскопический дренаж и пневмотомию, можно рассчитывать получить обычно лишь частичный или временный успех. Радикальным вмешательством при хроническом абсцессе является только резекция доли (лобэктомия).

www.sweli.ru

Хронический абсцесс легкого

Хронический абсцесс легкого – хронический гнойно-деструктивный процесс, являющийся следствием неполной ликвидации острого гнойника в легком. Протекает с ремиссиями и обострениями; в острый период выражены кашель с большим количеством гнойной мокроты, боли в груди, высокая температура тела, гнойная интоксикация, дыхательная недостаточность. При постановке диагноза «хронический абсцесс легкого» ориентируются на анамнез, данные физикального, рентгенологического и эндоскопического обследования. Хирургическое лечение хронического абсцесса легкого осуществляется после тщательной предоперационной подготовки.

Хронический абсцесс легкого – длительно существующая полость нагноения в легком, ограниченная грубой фиброзной капсулой. Формированием хронического абсцесса легкого заканчивается 2,5-8% случаев острого абсцесса. Обычно о хроническом легочном нагноении говорят в том случае, если острый гнойно-деструктивный процесс не завершился в течение 2-3-х месяцев. Морфологическими критериями хронического абсцесса легкого служат необратимые изменения легочной паренхимы и бронхов. В пульмонологии хронический абсцесс легкого нередко рассматривают как вариант течения хронической пневмонии, поэтому относят к группе ХНЗЛ. Хронический абсцесс легкого является серьезной хирургической патологией с высоким риском развития тяжелых осложнений и летальности.

Причины хронического абсцесса легкого

Чаще всего хроническое нагноение является следствием неполной ликвидации острого инфекционного процесса или его возобновления в остаточной полости. Этому могут способствовать две группы факторов: первая – ошибки лечения острого абсцесса, вторая - особенности течения гнойно-деструктивного процесса и системной реакции организма.

К ошибкам лечения острого абсцесса легкого следует отнести позднее начало консервативной терапии или ранее ее завершение, неадекватный подбор противомикробных средств или использование низких дозировок, неэффективную санацию гнойной полости и др. Особенности развития патологического процесса, способствующие формированию хронического абсцесса в легком, могут включать большие (свыше 6 см) или множественные полости деструкции; наличие внутриполостных секвестров; плохое дренирование гнойной полости через бронх (при узком, извитом просвете бронха); нижнедолевую локализацию абсцесса; наличие плевральных сращений, препятствующих облитерации полости и т. д. Кроме локальных причин, имеет значение низкая резистентность организма, плохое питание, дефицит нутриентов, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания), пожилой возраст пациентов.

Иногда хронические абсцессы легких организуются вокруг инородных предметов в легочной паренхиме (фрагментов ребер, частиц одежды, осколков снарядов), попавших в результате проникающего ранения грудной клетки. К формированию хронического абсцесса легкого может привести длительное нахождение инородных тел в трахеобронхиальном дереве, сопровождающееся нарушением дренажа бронхов. Более редкими, но вполне вероятными причинами могут выступать деформирующий бронхит, сдавление бронха извне при бронхоадените. Среди этиологических микробных агентов, выявляемых при хроническом абсцессе легкого, лидером является патогенный стафилококк, за ним следуют кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.

Патоморфологическую основу хронического абсцесса легкого составляют необратимые изменениям в легочной ткани. Стенка гнойника утолщена, представлена грубой фиброзной тканью. Каждое обострение инфекционного процесса ведет к распространению пневмосклероза в окружности абсцесса, деформации бронхов, тромбозу сосудов. Бронхогенное распростра­нение инфекции обусловливает обра­зование новых гнойников в легком. Аррозия стенки бронхиальных артерий может приводить к профузному легочному кровотечению, часто заканчивающемуся фатально.

Классификация хронического абсцесса легкого

В зависимости от происхождения (этиологических условий) различают хронические абсцессы легких: первичные (при неустановленном предшествующем заболевании), обтурационные, являющиеся исходом острого гнойно-деструктивного процесса и обусловленные инородными телами бронхов.

По количественным характеристикам легочные абсцессы бывают одиночными и множественными; по распространенности поражения - односторонними и двусторонними. С учетом фазы течения выделяют ремиссию и обострение. По критерию отсутствия/наличия осложнений хронические абсцессы легких классифицируются на неосложненные и осложненные (внелегочными или легочно-плевральными осложнениями).

Симптомы хронического абсцесса легкого

Переход от острого абсцесса к хроническому может развиваться по двум сценариям. В первом случае стадия острого гнойника завершается значительным клиническим улучшением или выздоровлением больного. Нормализуется температура тела, рентгенологически в легком определяется сухая полость и локальный пневмосклероз. Обострение наступает после некоторого периода благополучия и удовлетворительного самочувствия. При втором варианте развития событий острый период сразу же перетекает в хронический, без затихания клинической симптоматики.

Проявления хронического абсцесса легкого зависят от фазы патологического процесса. Во время ремиссии жалобы минимальны. Большинство пациентов беспокоит кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в груди при глубоком вдохе, одышка при физической нагрузке, вечерний субфебрилитет, потливость по ночам. Иногда наблюдается упорное кровохарканье. Внешне больные пониженного питания, имеют бледные кожные покровы, умеренный цианоз губ, деформацию пальцев и ногтей («пальцы Гиппократа»).

Обострения хронического абсцесса легкого обычно возникают 2-3 раз в год, однако могут случаться и чаще (каждые 2-3 месяца). Обычно они инициируются переохлаждением или ОРВИ. Острая фаза характеризуется усилением кашля, заметным изменением количества и характера мокроты. В сутки больные хроническим абсцессом легкого могут откашливать до 500 и более миллилитров гнойной мокроты, иногда с примесью крови. При отстаивании мокрота разделяется на три слоя: верхний – бесцветная пенистая слизь; средний – мутная, желтовато-зеленоватая жидкость; нижний – непрозрачный гной желтого или зеленоватого цвета. Запах мокроты – неприятный, иногда гнилостный. Температура тела повышается до фебрильных значений, ее колебания сопровождаются ознобами и обильными потами. Резко снижается аппетит, усиливается недомогание, становятся более выраженными боли в груди и одышка. Обострение может длиться от 2—3 недель до 2-х месяцев и дольше.

На фоне тяжелой гнойной интоксикации у больных хроническим абсцессом легкого развивается гипертрофическая остеоартропатия. Массивные белковые потери становятся причиной кахексии. Нарушения функции почек приводят к появлению отеков лица, стоп, поясницы. Среди легочно-плевральных осложнений чаще всего встречаются аррозивные кровотечения, вторичные бронхоэктазы, пиопневмоторакс, эмпиема плевры. Внелегочные осложнения могут включать висцеральный амилоидоз, почечную недостаточность, абсцесс мозга, сепсис. Гибель больных хроническим абсцессом легкого может наступить как от перечисленных осложнений, так и от сердечно-легочной недостаточности.

Диагностика хронического абсцесса легкого

Чаще всего в анамнезе больных хроническим абсцессом легкого имеется указание на перенесенное ранее гнойно-деструктивное воспаление. Кроме данных анамнеза, учитываются результаты физикального, рентгенологического, бронхологического и лабораторного обследования. При аускультации определяются хрипы различного калибра. В области патологического очага в легком заметно притупления перкуторного звука.

Исследование гемограммы выявляет анемию, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, токсическую зернистость нейтрофилов. В моче определяется цилиндрурия, протеинурия. Для биохимических сдвигов при хроническом гнойном процессе типична гипопротеинемия, гипоальбуминемия при повышенном уровне иммуноглобулинов, гипокалиемия. Коагулопатические изменения связаны с увеличением уровня фибриногена. Решающим аргументом в постановке диагноза «хронический абсцесс» служат результаты рентгенографии легких. Типичная рентгенологическая картина – наличие в легком одной или нескольких полостей деструкции с толстыми неровными стенками и горизонтальным уровнем жидкости; вокруг гнойной полости определяются перифокальные изменения. Более детальную картину зоны патологического очага и окружающей абсцесс легочной ткани удается получить с помощью компьютерной томографии легких. Выявить деформированные бронхи и бронхоэктазы позволяет бронхография.

В процессе бронхоскопии уточняется характер изменений слизистой бронхов в зоне хронического абсцесса, осуществляется забор мокроты для проведения микроскопического и микробиологичесокго анализа. Данные спирометрии свидетельствуют о нарушениях внешнего дыхания по рестриктивному или смешанному типу. Дифференцировать хронический абсцесс легкого чаще всего приходится с полостной формой рака легких, туберкулезом, актиномикозом легкого.

Лечение хронического абсцесса легкого

Возможности консервативного лечения хронического абсцесса легкого ограничены: оно позволяет добиться кратковременного стихания острых воспалительных явлений, но не может устранить стойких патоморфологических изменений, поддерживающих гнойный процесс. Чаще всего консервативная терапия является лишь подготовкой к хирургическому вмешательству. Лечение хронических абсцессов легких производится торакальными хирургами в условиях специализированных отделений.

В предоперационном периоде больному назначается высококалорийная, витаминизированная диета. С целью максимального подавления инфекции в легочном очаге назначаются антибактериальные препараты с учетом чувствительности микрофлоры, как системно, так и местно (введение в очаг через дренаж или эндобронхиально). Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие, бронхорасширяюшие средства, ферментные препараты, в т. ч. в виде ингаляций. Производится местная санация полости деструкции посредством лечебных бронхоскопий и аспирационных промываний полости абсцесса. Важной составляющей предоперационной подготовки является инфузионная терапия, направленная на восполнение белковых потерь, электролитных нарушений, уменьшение гнойной интоксикации, коррекцию анемии и реологических изменений.

Оперативные вмешательства, производимые по поводу хронического абсцесса, сводятся к резекции легкого в различных объемах. Чаще всего производится лобэктомия, билобэктомия или пульмонэктомия. Проведение пневмотомии нецелесообразно, поскольку не позволяет ликвидировать саму полость и окружающие изменения. Летальность после операции составляет 3-10%. Оперативное лечение противопоказано при низких функциональных резервах организма (тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности), распространенном амилоидозе внутренних органов. В этих случаях продолжительность жизни больных хроническим абсцессом легкого невелика.

Профилактика хронических абсцессов легких требует полноценного лечения острых абсцессов, наблюдения за пациентами с остаточными полостями, своевременного извлечения инородных тел бронхов и легочной ткани, отказа от вредных привычек.

mymednews.ru

MED24INfO

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых патологический процесс не завершается в течение 2 мес. что при современном комплексном лечении встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы.

  1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса: а) очень большие — диаметр полости в легком более 6 см; б) наличие секвестров в полости; в) плохие условия для дренирования (узкий извитой дренирующий бронх; ход из полости, начинающийся в верхней ее части), локализация абсцесса в нижней доле; г) вялая реакция организма на воспалительный процесс.
  2. Обусловленные ошибками в лечении больного: а) поздно начатая антибактериальная терапия; б) неадекватная антибактериальная терапия без учета чувствительности микрофлоры: в) недостаточное дренирование абсцесса: г) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.
Особенно часто хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием гнойника, а также для абсцессов, развивающихся на фоне распространения воспалительной инфильтрации легочной ткани, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным диабетом. Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является продолжением острого гнойно-деструктивного процесса, последствия которого составляют основу изменений в легочной ткани. Периодически возникающие обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абсцесса и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для развития новых абсцессов, распространенного бронхита. Расплавление тромбов и изъязвления в бронхах вызывают аррозионные кровотечения из ветвей бронхиальных артерий. Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиночном или множественных) исключает возможность полного выздоровления больного. Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов. При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз иногда с «сухой» полостью. После выписки состояние больного остается удовлетворительным и он нередко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения в органах. При втором типе острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация организма и истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, их кожа с землистым оттенком, слизистые оболочки цианотичны: вначале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные умирают. При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и в остром периоде. Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического исследования: оно позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие в ней содержимого. Дифференциальная диагностика. Хронические абсцессы следует дифференцировать от туберкулеза и актиномикоза легкого, а также рака легкого, особенно так называемой полостной формы периферического рака. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляют различной давности туберкулезные очаги: в мокроте, которая обычно не имеет запаха, нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза. При актиномикозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномицетов. При раке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена (см. «Рак легкого»),

Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения (см. критерии функционального состояния легких), показано хирургическое лечение. Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация.

а— краевая; б — билобэктомия; в — пневмонэктомия. При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция — удаление доли или всего легкого (рис. 16). Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная инфильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости. Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена. гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания. Послеоперационная летальность достигает 4—5%. У большинства больных, перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес после операции. После пульмонэктомии в течение первого полугодия необходим перевод больных на инвалидность, затем — использование на физически легкой работе, в теплом помещении без вредных производственных факторов. Пневмосклероз после абсцесса легкого. Клиническое излечение больного абсцессом легкого в большинстве случаев завершается образованием в легком рубцовой ткани с «сухой» полостью большего или меньшего размера в центре. Клиническая картина и диагностика. Больные чувствуют себя практически здоровыми. они трудоспособны. Однако у них чаще, чем у других, возникает кашель с выделением слизистой мокроты, нередко повышается температура тела; эти явлениятрактуются как простудные заболевания, обострения бронхита или бронхоэктазы. Физикальное исследование не дает четких данных, помогающих поставить диагноз. Диагностика основывается на данных анамнеза (перенесенный ранее острый абсцесс легкого), а также результатах рентгенологического исследования и компьютерной томографии, при которой может быть установлено наличие участка пневмосклероза или тонкостенной полости в легком. Основными признаками, отличающими очаговый пневмосклероз с полостью от хронического абсцесса легкого, являются значительно меньшая частота и тяжесть обострения заболевания, отсутствие гнойной интоксикации организма и инфильтративных изменений в легких. Больные на протяжении нескольких месяцев и даже лет могут чувствовать себя удовлетворительно и сохранять работоспособность.

Лечение. В периоды обострения заболевания применяют противовоспалительные. отхаркивающие средства. Показания к операции (удаление доли легкого) возникают при ухудшении дренирования полостей, частых обострениях, нарушающих трудоспособность больного.

Page 2
  Под стафилококковой деструкцией легких (СДЛ) понимают наличие у больного сливной или мелкоочаговой пневмонии, имеющей тенденцию к деструкции легочной ткани с развитием плевральных осложнений — плеврита, пневмоторакса, пиоп- невмоторакса. Этиология. Стафилококковая деструкция легких может быть первичной, когда она возникает после перенесенной пневмонии, или вторичной — вследствие гематогенного либо лимфогенного заноса инфекции из внелегочного очага. Заболевание чаще наблюдается у детей, лиц молодого и среднего возраста и является одной из основных вторичных бактериальных инфекций с летальными исходами в период вспышки эпидемии, вызванной вирусом гриппа А. Патологоанатомическая картина. Воспалительные изменения в легочной ткани при стафилококковой деструкции характеризуются отдельными крупными или мелкими сливающимися очагами некроза с расплавлением в центре. В паренхиматозных органах развиваются изменения, характерные для сепсиса. Выделяют две стадии развития стафилококковой деструкции легких. Для I стадии характерно наличие в одном или в обоих легких участков парапневмонических ателектазов, не имеющих четких границ: характерные признаки II стадии — некроз и последующий лизис легочной ткани. При молниеносном течении заболевания I стадия переходит во II стадию в течение 2 сут. Клиническая картина и диагностика. Стафилококковая деструкция легких протекает тяжело. В начале заболевания ее трудно отличить от сепсиса. Аускультативная картина часто скудная и не отражает значительных изменений в легких. Наибольшее значение для диагностики заболевания имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляют уплотнение в одной или нескольких долях (чаще нижней и средней), а также наличие множественных мелкоочаговых теней в легких. При поражении сегментов одной доли определяется треугольная тень, соответствующая пораженной доле. — гнойный лобит. Лечение. При вторичной стафилококковой деструкции легких лечение направлено на ликвидацию первичного очага инфекции (вскрытие и дренирование гнойника в молочной железе, брюшной полости, остеомиелитического очага и т. д.) Основное значение для успешного лечения имеет адекватная антибактериальная терапия. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно в больших дозах с учетом чувствительности микрофлоры. При отсутствии эффекта от антибиотиков применяют фурагин. сульфаниламидные препараты. Для устранения дыхательной недостаточности в ряде случаев выполняют микротрахеостомию для введения через катетер лекарственных веществ и стимуляции кашля; при неэффективности осуществляют обычную трахеостомию. Дезинтоксикационная терапия предусматривает введение кристаллоидных растворов. низкомолекулярных декстранов; производят также переливание плазмы, альбумина; показаны витамины, сердечные средства, оксигенотерапия, назначают высококалорийное энтеральное и парентеральное питание. Иммунная терапия включает переливание              гипериммунной анти- стафилококковой плазмы; свежей крови от иммунизированных стафилококковым анатоксином доноров; ежедневное введение гамма-глобулина по 2—3 раза в сутки до 10 доз на курс лечения. В период реконвалесценции рекомендуется вводить стафилококковый анатоксин. Стафилококки способны утилизировать легочный сурфактант и липиды легочной паренхимы, что ведет к разрушению легочной ткани. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий включают внутривенные введения жировых эмульсий (липофундин или интралипид по 500 мл через день), блокирующих часть бактериальных ферментов. При реактивном плеврите выполняют пункции плевры с последующим введением антибиотиков. При эмпиеме плевры в случае неэффективности пункций плевру дренируют для обеспечения постоянной аспирации гноя. Гнойники легкого, расположенные субплеврально, также пунктируют или вводят в них через иглу тонкий полиэтиленовый катетер для аспирации гноя и введения антибиотиков. При неэффективности лечения с помощью пункций и дренирования, при быстром прогрессировании заболевания производят торакотомию с удалением секвестров, вскрытием гнойных полостей в легком и дренированием их.

До настоящего времени летальность от стафилококковой деструкции легких остается высокой (до 20%) даже при применении своевременно начатого активного комплексного лечения. 

www.med24info.com


Смотрите также