Мкб 10 абсцесс поддиафрагмальный


Абсцесс поддиафрагмальный

Абсцесс поддиафрагмальный развивается вследствие переноса инфекции из воспалительных очагов, расположенных в органах брюшной полости (печень, желчные пути, желудок, двенадцатиперстная кишка), а также при перитоните. Гной может скапливаться под левым или правым куполом диафрагмы.

Клинические проявления абсцесса поддиафрагмального

Проявления заболевания не характерны и разнообразны. Больного беспокоят боли в соответствующей подреберном участке, который значительно усиливается во время глубокого вдоха, ощущение тяжести или сжатия в этой области. Нередко больные жалуются на икоту, боль за грудиной или в надключичных участках, усиливается во время глотания; тошноту, рвоту, одышку. При осмотре отмечают сглаживание межреберных промежутков. Применяя метод пальпации, выявляют местную болезненность при надавливании на нижние ребра и межреберные промежутки. Метод перкуссии позволяет определить увеличение печени и высокое стояние ее верхней границы. На рентгенограмме пидциафрагмальних участков обнаруживают высокое стояние диафрагмы, утолщение ее, реактивный выпот в плевральной полости, иногда уровень жидкости под диафрагмой. Температура тела высокая, интермиттирующая. При исследовании крови определяют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко токсическое зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ, признаки умеренной анемии.

3dorovie.ru

Поддиафрагмальный абсцесс. Этиология, клиника, диагностика и лечение.

К поддиафрагмальным относятся абсцессы, локализующиеся между диафрагмой и брыжейкой ободочной поперечной кишки, как соприкасающиеся с диафрагмой, так и располагающиеся под печенью, поскольку этиология и патогенез у них общие и в ряде случаев они встречаются одновременно.

Поддиафрагмальный абсцесс встречается справа в 7 раз чаще, чем слева.

Этиология

Причиной поддиафрагмальных абсцессов являются прежде всего осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный аппендицит, панкреатит, а также несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или ее повреждение при травмах, нагноившаяся гематома при травмах печени, гнойные плевриты и др.

Клиника и диагноз.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 — 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX — XI ребра вызывает интенсивную болезненность.

При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения)

Лечение.

При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.

Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.

Правосторонний надпеченочный задневерхний абсцесс вскрывают задним доступом (но Мельникову).

Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева — нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень. Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию

alexmed.info

Абсцесс поддиафрагмальный

Наименование: Абсцесс поддиафрагмальный

Полдиафрагмальный абсцесс— абсцесс, локализующийся в полости брюшины под диафрагмой (чаще справа) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
  • Оперативное вмешательство
  • Хронические заболевания — цирроз печени, ХПН, нарушения питания
  • Применение глюкокортикоидоз
  • Химиотерапия
  • Лучевая терапия.
  • Боли в подрёберной области, усиливающиеся при глубоком вдохе, с иррадиацией в лопатку или надплечье
  • Боли в области грудной клетки, чаще справа. При расположении абсцесса близко к передней брюшной стенке болевой синдром более выражен
  • Тошнота, икота
  • Вынужденное положение заболевшего на спине, на боку или полусидя
  • Температурная кривая носит гектический характер
  • Озноб, потливость
  • При долгом течении — пастозность кожи, выбухание межрёберных промежутков в зоне локализации абсцесса (традиционно IX-XI справа)
  • Тахикардия
  • Одышка
  • При пальпации — ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межрёберных промежутков
  • Симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.
  • Анализ периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ
  • Посев крови на стерильность
  • Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей
  • Высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы
  • Наличие уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов
  • В лёгких — ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах
  • Выпот в плевральной полости на стороне поражения
  • КТ, УЗИ, радиоизотопное сканирование с использованием G7Ga.
  • Другие абсцессы брюшной полости
  • Острый холецистит.
  • Лечение:. Основной метод лечения— хирургический (адекватное дренирование абсцесса чрескожной пункцией и/или оперативным путём), одновременно назначают антибактериальную терапию: антибиотики широкого спектра действия в зависимости от результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
  • Постоянное наблюдение в течение 6 нед в последствии разрешения процесса
  • Регулярное проведение тестов крови
  • Периодическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки вплоть до нормализации состояния пациента.
  • Рецидив абсцесса
  • Кровотечение
  • Непроходимость кишечника
  • Пневмония
  • Эмпиема плевры
  • Полиорганная недостаточность
  • Сепсис
  • Вскрытие абсцесса в брюшную или плевральную полость
  • Свищ.
  • Смертность от 10 до 90% при неадекватном лечении (абсцесс не дренирован, источник инфекции не удалён).
  • См. также Абсцесс межкишечный, Абсцесс печени бактериальный МКБ. К65.0 Острый перитонит

    medprep.info

    Поддиафрагиальный абсцесс

    Поддиафрагиальный абсцесс

    Понятие. Поддиафрагмальный абсцесс представляет собою скопление гноя, часто с газом, в пространстве между диафрагмой и близлежащими органами. Обязательной структурной особенностью поддиафрагмального абсцесса является то, что одной из его стенок становится диафрагма. Следует различать два принципиально отличных варианта этой формы нагноения: 1) Когда имеется скопление гноя в собственно поддиафрагмальном клетчаточном пространстве за брюшиной, развивающееся по лимфатическим путям, как заброшенная флегмона (поддиафрагмальный абсцесс в истинном смысле слова)

    2) Другой вариант, когда скопление гноя локализуется под диафрагмой в полости брюшины (его правильнее рассматривать, как остаточный после перитонита внутрибрюшинный гнойник).

    Как осложнение язвенной болезни последний вариант развивается чаще. Это существенно в том отношении, что он легче поддается распознаванию, чем первый заброшенный вариант истинного поддиафрагмального абсцесса.

    Ранние сведения о поддиафрагмальном абсцессе, как о случайной находке при вскрытии трупа, можно обнаружить еще в литературе конца XVII столетия.

    Этиология и патогенез. При язвенной болезни поддиафрагмальный абсцесс может развиться либо в результате проникновения инфекции в лимфатический бассейн желудка или двенадцатиперстной кишки (особенно в периоде ее обострения, после прикрытой, а также заброшенной перфорации), либо после перфорации в свободную брюшную полость, либо после какой-либо операции по поводу язвы.

    65% всех случаев поддиафрагмального абсцесса оказываются обусловленными язвенной болезнью, холециститом и аппендицитом.

    Чаще встречается внутрибрюшинный вариант абсцесса. Для его распознавания существует 6 анатомически сформированных зон:

    1) правое заднее надпечепочное пространство

    2) правое переднее надпеченочное пространство

    3) правое подпеченочное пространство

    4) левое надпеченочое пространство

    5) левое переднее подпеченочное пространство

    6) левое заднее подпеченочное пространство, которое свободнее остальных сообщается с общей полостью брюшины.

    Правая и левая группы этих пространств отделены друг от друга серповидной связкой печени, а передняя и задняя ее коронарной связкой.

    Анатомические особенности каждого пространства сказываются на различии клинических проявлений абсцесса и его распознавании. Как правило абсцессы возникают в правой группе пространств и главным образом в правом заднем надпеченочном.

    Одновременное развитие абсцесса и в правой и в левой группе пространств встречается сравнительно редко. Микробная флора обычно соответствует флоре первичного очага и в большинстве случаев бывает представлена e.coli, streptococcus, staphylococcus.

    Диафрагма не служит непреодолимым барьером для дальнейшего распространения инфекции, п поэтому поддиафрагмальный абсцесс часто сочетается с последовательным нагноением то в левой, то в правой плевральной полости, то в обоих одновременно.

    Патологическая анатомия. Морфологически в большинстве случаев поддиафрагмальный абсцесс оказывается однокамерным, занимая лишь одно из перечисленных выше пространств. Стенки гнойника, выстланные пиогенной оболочкой, только в очень запущенных случаях имеют значительную толщину и плотность. Обычно они тонки и податливы.

    Классификация. Для практических целей важно различать гнойники не только по вьшеуказанным топографическим вариантам, но и по характеру его содержимого: безгазовые или содержащие газ.

    Клиническая симптомы, диагноз. Клинические проявления поддиафрагмального абсцесса неодинаковы, могут быть яркими или стертыми. Это зависит в значительной степени от его топографических соотношений с брюшиной или с забрюшинным пространством, от его внутрибрюшинной топографии, от характера микробной флоры, от наличия или отсутствия в нем газа.

    Забрюшинный поддиафрагмальный абсцесс часто протекает как септическое заболевание неясной этиологии; для него характерны симптомы, свойственные заброшенной флегмоне при сопутствующей реакции диафрагмы и плевры.

    Более ярка клиническая симптоматика внутрибрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Его первым и важным симптомом является боль (39,1%). Обычно она локализуется справа выше, реже ниже области печени, иногда боли иррадиируют в надплечье и носят периодический, приступообразный характер. Различают 3 варианта начальных клинических проявлений абсцесса:

    1) внезапное (14%) возникновение

    2) под маской неясного в 70% случаев лихорадочного состояния его

    3) меньшей части (16%) наблюдается малозаметное начало в форме недомогания, вялости, понижения жизненного тонуса.

    Помимо болей, лихорадочного состояния, а затем септических проявлений, с разной частотой возникают симптомы со стороны прилежащих и заинтересованных органов, включая плевру m легкие. Это затрудняет распознавание заболевания, особенно в случаях развития поддиафрагмального абсцесса после операции на желудке по поводу язвенной болезни. При глубоком расположении абсцесса объективные признаки его бывают скудными, но врач должен их кропотливо и тщательно искать. Беспричинное ухудшение общего состояния больного, необъяснимое клиническим течением язвенной болезни, должно вызывать обоснованные подозрения о развитии поддиафрагмального абсцесса. Постепенно нарастают слабость, исхудание — истощение, нарушается сон, снижается аппетит; интоксикация может вызывать изменение психики, бред, температура приобретает фактический характер, нередко с ознобом.

    Осмотр и пальпация или почти ничего не дают, или выявляют болезненные зоны. Перкуссия позволяет установить то увеличение перкуторных границ печени, то притупление над полостью плевры, то наличие необычного надпеченочного тимпанита при газовом абсцессе. Поддиафрагмальный абсцесс по данным аускультации следует дифференцировать с выпотным плевритом и пневмонией.

    Литтен писал в свое время: “Если имеется притупление в нижних частях грудной клетки, не стоящее в зависимости от увеличения печени и селезенки, и выше притупления наблюдается хотя бы и в слабой степени симптом диафрагмы (волнообразное движение в виде тени от втяжения межреберных промежутков), то поддиафрагмальное положение абсцесса становится несомненным и пробный прокол только устанавливает его характер”

    В начале заболевания при осмотре живота не удается отметить никаких симптомов поддиафрагмального абсцесса. Позднее могут появиться: подреберное вздутие справа и парадоксальное дыхание со втяжением подложечной области при вдохе и выпячиванием ее при выдохе. Нередко обращает внимание субиктеричность кожи и склер.

    Иногда наблюдается полоса припухлости на боковой поверхности нижней половины грудной клетки (локальный отек в связи с местным нарушением кроволимфообращения). Ощупывание зоны предполагаемого абсцесса иногда выявляет защитное мышечное напряжение; другие данные пальпации весьма неопределенны; более постоянно отмечается гиперестезия и гипералгезия кожи в зоне расположения абсцесса. Выявлению последнего иногда способствует сжатие двумя руками грудной апертуры в боковом и переднезаднем направлениях.

    Наиболее существенным и являются следующие четыре физикальных признака поддиафрагмального абсцесса:

    а) притупление при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации в нижних отделах легкого;

    б) приподнятость и неподвижность соответственной половины диафрагмы;

    в) болезненность при пальпации в подреберье или фланке;

    г) прощупывание (при правостороннем гнойнике) обычного по консистенции заостренного края печени.

    Помимо перечисленных признаков диагноз поддиафрагмального абсцесса дополняется данными анализа крови, рентгеновским исследованием и, наконец, пробным проколом.

    Течение и прогноз. Течение поддиафрагмального абсцесса бывает различным. Обычно при рассматриваемом осложнении существует кратковременный период лихорадочного спектра действия. Оперативное раскрытие должно быть произведено внебрюшинным доступом сзади — сбоку в случае заброшенного расположения нагноения, а при его внутрибрюшинном расположении в тщательным ограждением отделов брюшинной полости, дабы не вызвать распространенного перитонита.

    Исходы у больных поддиафрагмальным абсцессом могут быть различными. Они зависят и от вирулентности инфекции, и от сопротивляемости организма, а главным образом от времени между моментом развития абсцесса и началом его лечения.

    Ликвидация абсцесса может наступить под влиянием только консервативного лечения или спонтанно, но это касается лишь периода воспалительной инфильтрации. Обратное развитие последней возможно в 22%. Образовавшееся скопление гноя само по себе не может исчезнуть.

    Некоторые считают, что и при накоплении гноя (II стадия) может произойти обратное развитие абсцесса, но это вызывает сомнения. Более часто самоизлечение возможно путем прорыва абсцесса, или посредством образования флегмоны брюшной стенки, или через старую операционную рану-рубец, или через какой-либо полый орган грудной или брюшной полости. Тогда нередко устанавливаются длительно незаживающие свищи, требующие иногда дополнительной операции для нх ликвидации (например, бронхиальной свищ). Наблюдаются рецидивы абсцесса.

    Суммарная летальность от поддиафрагмального абсцесса остается и теперь высокой до 37 2% . Летальный исход наблюдается чаще при внутрибрюшинных и левосторонних абсцессах (левое подпеченочное пространство широко сообщается со свободной полостью брюшины!). В целом при внутрибрюшинных абсцессах смертность составляет 36,6%, а при забрюшинных-16,6%; справа — 31,9% и слева — 45,2%. Следует указать на дополнительные факторы, повышающие частоту смертельного исхода. К ним относятся: торакальные осложнения и предшествующие заболевания, понижающие сопротивляемость организма.

    prizvanie.su


    Смотрите также