Паратонзиллярный абсцесс диагностика лечение


42. Паратонзиллярный абсцесс. Этиология, клиника, лечение.

Хотя паратонзиллярные абсцессы могут развиваться как осложнения банальных острых ангин, но гораздо чаще они развиваются при обострениях хронического тонзиллита. Реже паратонзиллиты возникают в связи с одонтогенными процессами, например при неправильном (затрудненном) прорезывании зуба мудрости, при воспалениях десен, краев альвеол, верхушки корня зуба. В настоящее время крайне редки паратонзиллярные абсцессы ушного происхождения, поскольку запущенные гнойные формы отитов-мастоидитов стали редкостью.

Симптоматика паратонзиллярного абсцесса складывается из общих и местных проявлений, развитие которых может начаться как во время острой ангины или обострения хронического тонзиллита, так и спустя несколько дней после стихания их. Наиболее яркими и типичными симптомами отличается первая паратонзиллярная флегмона у человека, не болевшего паратонзиллитами и не принимавшего до этого сульфаниламидов и антибиотиков. Паратонзиллиты чаще бывают односторонними, чем двусторонними. Нёбные дужки на пораженной стороне представляются выпяченными, иногда до такой степени, что миндалина и дужка переходят за среднюю линию и оттесняют язычок к противоположной стороне. Отек язычка иногда бывает резко выраженным.

Признаком гнойного паратонзиллита служат появление и нарастание пульсирующих болей в горле, иррадиирующих нередко в ухо. При этом раскрывание рта затрудняется иногда очень значительно. Глотание и отхаркивание становятся при этом настолько болезненными, что сопровождаются выражением страдания на лице. Непроглоченная слюна скапливается во рту, что приводит к слюнотечению. Сопутствующая контрактура жевательных мышц ограничивает раскрытие рта иногда до узкой щели, что сильно мешает осмотру глотки. Самоочищение ротовой полости из-за этого затруднено, язык и губы покрываются беловатым налетом. Изо рта появляется неприятный запах. Речь становится невнятной и гнусавой из-за отечности мягкого нёба. Появляется припухание и болезненность лимфатических узлов вначале под углом нижней челюсти, а затем по ходу грудино-ключич-но-сосковой мышцы.

В зависимости от расположения гнойника по отношению к миндалине различают три основные локализации (или формы) паратонзиллярных абсцессов: переднюю, заднюю и наружную.

При передней форме (или передне-верхней) гной скапливается под передней дужкой вблизи верхнего полюса миндалины или несколько ниже, где и возникает наибольшее припухание. В этом месте под давлением гноя происходит сначала изменение цвета тканей вследствие истончения стенки абсцесса, а в дальнейшем и прорыв его (чаще в конце 1-й или начале 2-й недели болезни).

Задняя форма паратонзиллярного абсцесса встречается реже передней; она возникает при формировании гнойника сзади или сбоку от миндалины. Гнойник обычно распространяется в сторону задней дужки, через которую его вскрывают на месте наибольшего выпячивания небольшим вертикальным разрезом, а через него и желобоватым зондом. Следует лишь отметить, что при такой форме, в отличие от передне-верхней, возникают более благоприятные условия для продвижения гноя книзу, чем создаются предпосылки для отека гипофарингса и даже входа в гортань. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно через заднюю дужку, но это наступает позднее и может сопровождаться отеком нижнего отдела глотки.

Наружная форма паратонзиллярного абсцесса возникает значительно реже передней и задней при скоплении гноя между капсулой миндалины и боковой глоточной стенкой, т. е. в глубине миндаликовой ниши. Выход гноя из такого абсцесса через переднюю или заднюю дужку затруднен, в особенности, если имеются спайки после ранее бывших паратонзиллитов, а утолщенная капсула затрудняет прорыв гноя через миндалик и надминдаликовую ямку. При этом течение паратонзиллярного абсцесса затягивается. Определяемые при фарингоскопии признаки воспаления миндалин и дужек, как и затрудненное раскрывание рта, выражены при этом слабее, чем при передней и задних локализациях абсцесса. Без вскрытия абсцесса гной постепенно продвигается книзу, в сторону грушевидной ямки, или кнаружи. При этом воспалительный процесс может распространиться через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство. В таких случаях к паратонзкллярному абсцессу присоединяется парафарингеальный.

Консервативное лечение паратонзиллярных флегмон состоит в применении прогреваний, компрессоров в расчете на формирование (созревавание гнойника) и его вскрытие. При формировании абсцесса, начиная уже с 5-го дня, целесообразна инцизия его.

Вскрытие абсцессов глотки, в отличие от аналогичных операций на поверхности тела, требует от врача особых навыков из-за узости операционного поля, особенно при неполном раскрытии рта, и опасного соседства внутренней и наружной сонных артерий и их ветвей. Дело осложняется еще и тем, что инъекции 0,5% раствора новокаина в нёбные дужки и внутрикожная новокаиновая блокада в зоне, соответствующей воспалительному очагу, сами по себе нелегки для больного. В связи с этим вскрытие околоминдаликовых абсцессов быстрее и легче производится при такой ограниченной местной анестезии, как прикладывание к месту будущего разреза ватки или марли, смоченной 2% раствором дикаина.

В условиях стационара, если у больного имеются сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса показана соответствующая премедикация и более полная анестезия (см. «Тонзиллэктомия»). За последние два десятилетия, учитывая положительный опыт тонзиллэктомии при паратонзиллярных флегмонах и абсцессах, опорожнение их с помощью инцизий стало применяться лишь в амбулаторных условиях, а в стационаре — при невозможности произвести тонзиллэктомию ввиду противопоказаний к ней или несогласия больного (см. раздел о тонзиллэктомии).

Вообще же при паратонзиллярных гнойных процессах тонзиллэктомия показана (по Б. С. Преображенскому) при наличии рецидивирующих ангин и абсцессов, невыраженном абсцедировании на протяжении 6—8 дней и более, при неясной локализации предполагаемого абсцесса, безуспешности инцизий или при недостаточной опорожняемости гнойника после его вскрытия, повторного расширения или самопроизвольного прорыва. Тонзиллэктомия успешно применяется и при аррозионных кровотечениях из миндалин или окружающих ее участков, возникающих при паратонзиллитах, поскольку в результате такой операции не только устраняется очаг инфекции, но и может отпасть необходимость в наружной перевязке крупных сосудов.

studfiles.net

Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс горла)

Паратонзиллит – это острый воспалительный процесс мягких тканей, которые окружают глоточные миндалины. Чаще всего заболевание развивается в результате воспаления миндалин в острой или хронической форме. Паратонзиллит считается односторонним воспалением, но бывают случаи, когда инфекция поражает мягкие ткани с обеих сторон.

Последняя стадия заболевания характеризуется возникновением полости, которая заполнена гноем, отсюда и название – паратонзиллярный абсцесс. Средний возраст пациентов, у которых диагностируется паратонзиллит, составляет примерно 20-35 лет. Одинаково распространен как среди мужчин, так и среди женщин.

Классификация и причины заболевания

Специалисты разделяют паратонзиллит на несколько классов: по форме воспаления и месту локализации. По месту расположения воспалительного процесса выделяют:

  • Передний паратонзиллит или передне-верхний. Инфекция поднимается вверх от верхней границы миндалин. Самая распространенная форма заболевания.
  • Задний паратонзиллит локализуется чаще всего между дужкой и миндалиной. Мягкое небо и язычок сильно отекают и гиперемированы.
  • Нижний паратонзиллит развивается на тканях, расположенных ниже миндалин. Пациент может испытывать болевые ощущения со стороны пораженных тканей.
  • Боковой (наружний) паратонзиллит характеризуется поражением мягких тканей миндалин по боковой части. Иногда можно наблюдать припухлость шеи на пораженной стороне. Эта форма заболевания считается самой редкой.

По форме воспалительного процесса выделяют:

  • Отечный паратонзиллит характеризуется развитием отека мягких тканей неба, небных дужек, маленького язычка. Слизистая оболочка меняет цвет, становится бледной или прозрачной. Эта форма заболевания встречается редко, примерно 1:10.
  • Инфильтративный паратонзиллит развивается через 4–5 суток от начала заболевания и отсутствия лечения. В результате воспаления образуется инфильтрат. Ткани вокруг него отекшие, гиперемированные. При осмотре можно увидеть, что мягкое небо приобретает несимметричную форму и имеет выпуклость.
  • Абсцедирующий паратонзиллит появляется после инфильтративного. На месте инфильтрата появляется полость, наполненная гнойным содержимым (абсцесс). Слизистая оболочка сильно натянута, гиперемирована. Через нее может просвечиваться гной, а при нажатии можно заметить перемещение жидкости внутри полости.
Если правильно выявить форму воспаления и место локализации, то врач назначит более эффективное лечение

Чаще всего возбудителем паратонзиллита является стрептококк или стафилококк. В редких случаях это могут быть грибы, пневмококк, кишечная палочка или другие бактерии. Инфекция размножается в результате ослабленного иммунитета, травм глотки различного происхождения, недолеченного острого тонзиллита, воспалительных процессах в ротовой полости.

Флегмонозная ангина появляется спустя некоторое время после начала острого тонзиллита. Внешние клинические проявления сильно выражены, поэтому будет невозможно не заметить симптомы паратонзиллита:

  • острая интенсивная боль, возникающая чаще всего с одной стороны гортани (иногда можно почувствовать боль в ухе или зубах с той же стороны, что и пораженные миндалины);
  • температура тела достигает высоких значений: поднимается до 39–40 градусов;
  • трудность при попытке глотания, ощущение распирания и кома в горле;
  • общее состояние плохое: человек сильно ослаблен, разбит, отмечается повышенное потоотделение;
  • непроизвольные тонические судороги жевательных мышц (пациенту трудно открыть полость рта;
  • болезненность в суставах и мышцах;
  • увеличение лимфатических узлов в области шеи и нижней части челюсти;
  • сильный отек и припухлость, в результате чего происходит изменение в речи: она делается невнятной и гнусавой;
  • расстройство со стороны сна;
  • повышенная секреция слюнных желез;
  • неприятный гнилостный запах из полости рта.

Если повернуть голову в сторону или немного изменить положение шеи, то пациент почувствует усиление боли. В случае, когда гнойник прорывается самостоятельно, человек начинает чувствовать облегчение уже в скором времени. Но практически каждый случай паратонзиллита не обходится без оперативного вмешательства.

Если не произвести должного лечения, очаг воспаления способен перейти на более глубокие ткани.

Гиперемия и отечность - одни из самых ярких признаков болезни

Диагностика

Чтобы врач поставил диагноз паратонзиллит, ему необходимо собрать некоторые данные. Все начинается со сбора анамнеза (ангина, возникшая ранее) на основании выраженной клинической картины и жалоб пациента.

Чтобы получить все данные для постановки диагноза необходимо пройти следующие исследования: клинический анализ крови, микробиологическое исследование биологической жидкости, полученной при пунктировании, бактериальный посев из зева и носа, рентген шеи и органов грудной полости и другие.

В крови наблюдается повышенное содержание лейкоцитов – лейкоцитоз (9,5–15 109/л), СОЭ от 16 мм/ч. С помощью бактериального посева из носа и зева можно выявить возбудителя болезни и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. При наличии плохих показателей лабораторных данных назначается инструментальная диагностика.

С ее помощью можно определить локализацию гнойных полостей, вскрытие которых проводится только врачом.

Чтобы с наибольшей точностью поставить диагноз и собрать как можно больше информации для проведения хирургического вмешательства используются дополнительные методы исследования:

Последствия хронического тонзиллита
  1. Рентгенография. Определяет локализация полости и уровень заполнения ее гнойным содержимым. Рентген проводиться в двух проекциях: прямая и боковая, с целью точного определения абсцесса.
  2. Пункция. Проводится прокол предполагаемой полости с дальнейшим забором гноя на микробиологическое исследование, которое помогает выявить заболевания инфекционной природы.
  3. Магнитно-резонансная томография. МРТ применяется нечасто с той целью, чтобы определить какие соседние структуры ткани были вовлечены в воспалительный процесс.
  4. Ультразвуковая диагностика. УЗИ применяется в редких случаях, т. е. невозможности провести вышеуказанные методы исследования. С её помощью можно обнаружить края абсцесса, но нельзя получить более точных данных для проведения операции.

Паратонзиллит необходимо дифференцировать с дифтерией, остеомиелитом позвонков шейного отдела, внутриминдальным абсцессом, гемангиомой, аневризмой сонной артерии, сифилисом, рожистым воспалением и злокачественным новообразованием.

Болезнь нужно отличить от опухоли горла

Лечение

После того как врач установил диагноз, необходимо как можно скорее начать проводить терапевтические мероприятия. Лечение паратонзиллита может быть консервативным и оперативным способом. В первом случае назначается курс антибиотикотерапии, нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие средства и антисептики для полоскания и орошения горла.

В случае диагностирования абсцесса недопустимо лечение в домашних условиях. Вскрытие инфильтрата производится в условиях стационара под местным обезболиванием. После вычищения полости с гноем рана обрабатывается антисептическим раствором и накладывается стерильная салфетка. Для лучшего оттока гноя и экссудата в рану может быть помещен дренаж.

В случае неэффективности проводимого лечения и сохранении первоначальных признаков необходимо провести исследование на чувствительность к антибиотикам. Также плохое заживление может свидетельствовать о недостаточном дренировании полости с гноем (многокамерный, боковой или верхне-нижний абсцесс).

Все гнойные осложнения послужат немедленному лечению антибиотиками

Осложнения

Наиболее часто осложнения возникают после возникновения гнойной паратонзиллярной ангины. К ним относятся:

  • сепсис (общая гнойная инфекция, которая проникает в организм и циркулирует по нему с током крови);
  • паратонзиллярный абсцесс горла;
  • флегмона шеи (острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей шеи);
  • стеноз горла в результате сильного отека мягких тканей;
  • медиастенит (воспалительный процесс в области клетчатки средостения);
  • смерть пациента.

Наиболее эффективными являются препараты цефалоспоринового ряда 4 поколения. Как дополнение к основному лечению используются иммуностимулирующие препараты.

Чтобы защититься от развития паратонзиллита достаточно выполнять несложные правила:

  • закаливание организма (как общее, так и местное);
  • регулярное занятие спортом (утренняя гимнастика, аэробика, бег);
  • водные и воздушные процедуры;
  • облучение поверхности кожи солнечным светом;
  • отказ от вредных привычек: курение и прием алкоголя;
  • своевременное лечение всех болезней лор-органов.

Не менее важным фактором является должное лечение антибиотиками. Ни в коем случае нельзя бросать прием препаратов, даже если наступили улучшения. Рекомендуемый курс лечения должен варьироваться от 7–10 дней.

superlor.ru

Паратонзиллярный абсцесс. Клиника , диагностика , лечение.

Поиск Лекций

Паратонзиллярный абсцесс - нагноение паратонзиллярной клетчатки. Развивается у детей после 2-летнего возраста, когда окончательно сформированы фолликулы.

Распространенность, этиология и патогенез

Паратонзиллярный абсцесс занимает одно из первых мест среди гнойных процессов глотки по тяжести.

Наиболее часто является осложнением острой ангины или хронического тонзиллита, при этом патогенная микрофлора проникает в паратонзиллярную клетчатку контактным путем (per continuitatem) из глубины измененных, расширенных, ветвящихся лакун миндалин через расплавленные ткани прилежащего участка капсулы при сопутствующем некрозе мышечных волокон.

Причиной паратонзиллярного абсцесса могут быть также инородные тела миндалин, травма дужек и паратонзиллярной области. У детей раннего возраста это заболевание возникает в основном после травматического повреждения миндалин или паратонзиллярной области и встречается редко, что обусловлено низкой заболеваемостью, хроническим тонзиллитом и морфологическими особенностями структуры миндалин.

Лакуны в этом возрасте щелеобразные, поверхностные, маловетвя-щиеся, что предотвращает проникновение инфекции к соединительнотканной капсуле и распространение на паратонзиллярную ткань.

Заболевание может быть одонтогенным - в результате распространения инфекции на паратонзиллярную клетчатку из кариозных зубов. Возникновению заболевания способствуют понижение сопротивляемости организма, задержка гноя в лакунах при их затрудненном опорожнении. Существенную роль в патогенезе паратонзиллита играет охлаждение.

Классификация

Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы паратонзиллита. По месту образования и расположения паратонзил-лярный абсцесс может быть передневерхним, передненижним, задним и наружным; чаще бывает односторонним, реже - двусторонним.

Клиническая картина

Обычно возникает после ангины или обострения хронического тонзиллита, особенно если не проводилось соответствующее лечение. Температура тела поднимается до 38-40 °С, резко ухудшается общее самочувствие.

Состояние больного тяжелое, выражены интоксикация, резкая слабость. Вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону, страдальческое выражение лица, обильная саливация, нарушение функций мягкого нёба с признаками гнусавости и дисфагии (при глотании пища может попасть в носоглотку и полость носа).

Отмечаются резкая односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, затруднение глотания, гиперсаливация, отказ от пищи, тризм (защитный спазм жевательной мускулатуры вследствие вовлечения в воспалительный процесс глоточных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и крылочелюстной связки) - ограниченное и болезненное открывание рта, гнусавый оттенок голоса, невнятная речь, неприятный запах изо рта, ощущение удушья. Движение языка ограничено и вызывает резкую боль.

При передневерхнем паратонзиллярном абсцессе объективно определяют асимметрию ротоглотки, резкую гиперемию, инфильтрацию и отечность мягкого нёба, передней дужки, которая расширена и резко выбухает. Миндалина смещена кпереди, вниз и к средней линии (рис. 4-9, см. цв. вклейку), задняя дужка не видна. Отмечают стекловидный отек и отклонение язычка в здоровую сторону. В области абсцесса ткани на-пряжены, болезненны, определяется флюктуация; при пункции получают гной.

При заднем паратонзиллярном абсцессе процесс локализуется между миндалиной и задней дужкой, которая оказывается наиболее инфильтрированной, гиперемированной и выбухающей. При передненижнем абсцессе все явления наиболее выражены в области нижнего полюса миндалины.

Наружный абсцесс проявляется инфильтрацией под углом нижней челюсти кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Асимметрия мягкого нёба слабо выражена. Отек передней дужки отсутствует или незначителен. Существует опасность прорыва гноя в окологлоточное пространство и далее в средостение с развитием тяжелого парафа-рингеального абсцесса и медиастинита.

Лимфоидная ткань миндалин воспалена, иногда видны налеты в устьях лакун. При паратонзиллярном абсцессе развивается односторонний подчелюстной лимфаденит.

У детей чаще диагностируют передневерхние и задневерхние формы паратонзиллярного абсцесса с выраженным отеком и инфильтрацией паратонзиллярной клетчатки в начале заболевания. На этой стадии заболевание может оборваться, происходит рассасывание инфильтрата. В других случаях начинаются расплавление тканей и формирование абсцесса.

У детей младшего возраста преобладают инфильтративная форма и общие симптомы заболевания, тризм не выражен. В отличие от детей старшего возраста и взрослых открывание рта не вызывает резкой боли. Дети беспокойны, отказываются от еды; у них отмечают шумное затрудненное дыхание, сдавленный голос. При фарингоскопии выявляют скопление в полости рта вязкой слизи, резкую припухлость мягкого нёба и нёбных дужек.

Абсцессы имеют склонность к самопроизвольному вскрытию на 2-3-й день заболевания. Часто регистрируют сопутствующее развитие пневмонии, гнойного отита и диспепсии.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинического течения, фарингоскопии.

При дифтерии зева поражение двустороннее, отечность передних дужек переходит на нёбо, вследствие инфильтрации паратонзилляр-ной области обе миндалины смещены к средней линии, присутствуют

грязно-серые налеты на миндалинах, расположенные не только в лакунах, но и на поверхности. Выражена отечность мягких тканей в подчелюстной области. При токсической форме дифтерии глотки явления общей интоксикации более выражены, сопровождаются отеком тканей. Возможны сердечно-сосудистые расстройства. Главное - бактериологическое исследование налетов.

При заглоточных абсцессах нет тризма и воспалительной инфильтрации мягкого нёба; абсцесс локализуется на задней стенке глотки; вынужденное положение головы с отведением ее кзади, а при паратон-зиллярном абсцессе - кпереди.

Опухоли миндалин (рак, саркома) развиваются более медленно. В начале заболевания общее состояние нетяжелое, нет повышения температуры тела. При фарингоскопии отмечают смещение миндалины к средней линии и кпереди, но не выражены гиперемия и инфильтрация передней дужки и мягкого нёба. При метастазировании опухоли в регионарные лимфатические узлы они бывают увеличенными и множественными.

Лечение

При начинающемся паратонзиллярном абсцессе проводят консервативное лечение: антибактериальную и гипосенсибилизирующую терапию, внутриносовые прокаиновые (новокаиновые♠) блокады для уменьшения реактивных явлений, боли и тризма; теплое дезинфицирующее полоскание, согревающие компрессы и токи УВЧ (после снижения температуры тела) на область регионарных лимфатических узлов. Консервативная терапия на этой стадии заболевания может привести к рассасыванию инфильтрата и выздоровлению. В других случаях она ускоряет формирование абсцесса. При выявлении флюктуации вскрывают абсцесс под местной анестезией. Способ вскрытия зависит от расположения абсцесса (рис. 4-10).

Передневерхний абсцесс вскрывают в месте наибольшего выпячивания через переднюю дужку на середине линии, соединяющей основание язычка и последнего моляра, отступив на 1 см кнаружи от края передней дужки и на глубину 1 см. Во избежание ранения кровеносных сосудов лезвие скальпеля обертывают ватой, оставляя свободным лишь его конец. После вскрытия разводят края разреза инструментом Артманна или зажимом Кохера для лучшего опорожнения абсцесса (рис. 4-11, см. цв. вклейку). В последующие дни для оттока гноя разводят края разреза.

Передневерхний паратонзиллярный абсцесс также можно вскрыть через надминдаликовую ямку с помощью желобоватого зонда или ушного корнцанга.

Вскрытие заднего паратонзиллярного абсцесса производят позади нёбной миндалины в месте наибольшего выпячивания, не глубже 0,5 см.

Возможно развитие паратонзиллярного абсцесса у детей, страдающих хроническим тонзиллитом. При этом показана тонзиллэктомия в остром периоде (так называемая абсцесс-тонзиллэктомия) на фоне противовоспалительной терапии, особенно при затянувшемся и долго не-разрешающемся паратонзиллите на фоне безуспешного консервативного лечения.

Наружным подходом вскрывают паратонзиллярный абсцесс, труднодоступный для эффективного дренирования, с целью предупреждения осложнений и повторения паратонзиллита.

poisk-ru.ru


Смотрите также