Паратонзиллярный абсцесс слева


Паратонзиллярный абсцесс

  • Боль в горле, обычно только с одной стороны или значительнее выраженная с одной стороны; может отдавать в ухо, зубы.
  • Невозможность полностью открыть рот (тризм мышц).
  • Чувство кома в горле.
  • Затруднение глотания.
  • Увеличение подчелюстных лимфоузлов, иногда с одной стороны.
  • Повышение температуры тела, иногда до 39-40° С.
  • Ухудшение общего самочувствия – слабость, разбитость, головная боль.
  • Дурной запах изо рта.
  • Гнусавость.
  • Боль в шее при поворотах, наклонах головы.
  • При больших размерах абсцесса (гнойника) может наблюдаться одышка (затрудненное дыхание).
  • Абсцесс может самостоятельно вскрываться (прорываться) в горло, что сопровождается улучшением самочувствия, уменьшением боли в горле, облегчением открывания рта.

  • Развивается обычно через несколько (3-5) дней после ангины (острого воспаления небных миндалин) или обострения хронического тонзиллита (хронического воспаления небных миндалин).
  • У пожилых людей или людей с ослабленным иммунитетом абсцесс может сформироваться быстрее — в течение суток.

  • Передний (передне-верхний) – наиболее частая локализация. Инфекция проникает из верхнего полюса миндалины в рыхлую окружающую ткань. Наблюдается выраженная асимметрия мягкого неба, миндалина с одной стороны сильно выбухает к средней линии.
  • Задний – гнойник в виде отечного, выбухающего участка располагается между задней небной дужкой и миндалиной.
  • Нижний – располагается ниже небной миндалины. Внешние признаки неярко выражены, отмечается отек нижней части передней небной дужки, болезненность языка на стороне поражения.
  • Боковой (наружный) – встречается реже всего.
    • Гнойник располагается в рыхлой ткани снаружи от небной миндалины.
    • Внешние проявления неяркие, отмечается незначительное выбухание миндалины на пораженной стороне.
    • Раньше, чем при других формах, развивается тризм жевательных мышц (невозможность полностью открыть рот).
    • Может наблюдаться отек и болезненность шеи на стороне поражения.
    • При этой форме наибольшая вероятность прорыва гноя в мягкие ткани шеи, что опасно развитием осложнений (гнойного воспаления мягких тканей шеи, грудной клетки).

  • Развитие абсцесса (гнойника) в ткани, окружающей небные миндалины, вызывают различные бактерии, чаще всего – стрептококки.
  • В большинстве случаев паратонзиллярный абсцесс развивается после недолеченной ангины (острого воспаления небных миндалин) – обычно через несколько дней после улучшения, уменьшения болей в горле, связанных с ангиной, пациент вновь отмечает усиление болей с одной стороны, ухудшение общего состояния. Провоцирующим фактором может быть переохлаждение.
  • Паратонзиллярный абсцесс может быть осложнением тяжелых форм хронического тонзиллита (хронического воспаления небных миндалин). Как и при ангине, инфекция проникает в окружающие миндалину ткани из самой миндалины.
  • Возможно развитие паратонзиллярного абсцесса и у людей с удаленными миндалинами – в случае, если во время операции был оставлен небольшой участок ткани миндалины.
  • Реже инфекция распространяется на паратонзиллярную область из зубов, пораженных кариесом (обычно это коренные зубы нижней челюсти).
  • Способствуют развитию паратонзиллярного абсцесса заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета:
    • различные хронические воспалительные заболевания (например, очаги инфекции в околоносовых пазухах – хронический синусит);
    • сахарный диабет – хроническое заболевание, сопровождающееся увеличением в крови уровня глюкозы (сахара);
    • иммунодефициты – нарушения иммунитета, приводящие к повышенной восприимчивости организма к инфекциям. Могут быть врожденными и приобретенными (например, СПИД);
    • курение, злоупотребление алкоголем;
    • неполноценное питание, жизнь в неблагоприятных климатических или социальных условиях.

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • отмечает ли пациент одностороннюю боль в горле, затруднение глотания, невозможность полностью открыть рот, ухудшение общего самочувствия;
    • был ли за несколько дней до настоящего ухудшения эпизод ангины (острого воспаления небных миндалин с налетами на них, повышением температуры тела до 39-40° С), обострения хронического тонзиллита (хроническое воспаление небных миндалин, которое сопровождается болью в горле при глотании и для которого не характерно повышение температуры выше 37,5° С), какое лечение было проведено.
  • Общий осмотр: подчелюстные лимфоузлы обычно увеличены на стороне поражения, в тяжелых случаях отмечается отек, покраснение мягких тканей шеи. Обращают внимание на степень открытия рта.
  • Фарингоскопия: осмотр горла. Может быть затруднен из-за тризма жевательных мышц – невозможности полностью открыть рот. Наиболее типичная картина – асимметрия мягкого неба, миндалина с одной стороны выбухает к средней линии, над ней определяется участок уплотнения, через слизистую оболочку может просвечивать беловатое содержимое – гной. Менее типичные варианты:
    • гнойник может располагаться в области задней небной дужки, в этом случае она отечная, выбухает;
    • при расположении абсцесса под миндалиной характерен отек нижнего отдела передней небной дужки, иногда языка на стороне поражения, припухлость нижнего полюса миндалины;
    • при расположении абсцесса снаружи от миндалины отмечается незначительное выбухание миндалины на пораженной стороне.
  • Осмотр гортани – ларингоскопия. Воспаление и отек может распространиться и на ткани гортани, особенно при расположении абсцесса сзади или снизу от миндалины.
  • В некоторых случаях для уточнения диагноза применяют дополнительные методы: УЗИ мягких тканей шеи, компьютерную томографию (КТ) шеи.

  • Пациентам с паратонзиллярным абсцессом рекомендуется госпитализация.
  • Производится хирургическое вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания под местным обезболиванием. Полость абсцесса промывается дезинфицирующим раствором в течение нескольких дней, до полного очищения.
  • В некоторых случаях производят абсцесстонзиллэктомию – удаление абсцесса одновременно с миндалиной. Показания для этой операции следующие:
    • боковое (наружное) расположение гнойника, когда затруднительно его вскрыть;
    • отсутствие изменений состояния больного или ухудшение состояния даже после вскрытия абсцесса;
    • развитие осложнений – переход воспаления на мягкие ткани шеи, грудной клетки;
    • признаки декомпенсации хронического тонзиллита (развитие осложнений из-за  нарушения работы приспособительных механизмов), а именно: повторные паратонзиллярные абсцессы, неоднократные ангины в течение нескольких лет. Вопрос об одновременном удалении второй небной миндалины решается в зависимости от ситуации.
  • Назначают антибактериальную, противоотечную терапию. При необходимости – обезболивающие, жаропонижающие препараты.
  • Из местного лечения применяют полоскание горла различными антисептиками.
  • На стадии стихания воспаления для ускорения заживления назначают физиотерапевтическое лечение.

  • Флегмона шеи – гнойное воспаление мягких тканей шеи.
  • Медиастинит – воспаление пространства в средних отделах грудной полости, граничащего с сердцем, легкими.
  • Сепсис – распространение инфекции через кровь по всему организму.
  • Распространение воспаления на ткани гортани с развитием острого стеноза гортани – сужения ее просвета и затруднения прохождения воздуха в дыхательные пути, что сопровождается одышкой, вплоть до удушья.
  • Риск летального исхода.

  • Укрепление иммунитета:
    • общее и местное (со стороны горла) закаливание организма;
    • регулярные занятия спортом;
    • воздушные и водные процедуры;
    • ультрафиолетовое облучение – пребывание под солнцем.
  • Лечение хронических заболеваний носа (например, хронический синусит – воспаление околоносовых пазух) и носоглотки (например, аденоиды – патологически увеличенная глоточная миндалина).
  • Лечение заболеваний полости рта (кариес), горла (хронический тонзиллит – хроническое воспаление небных миндалин).
  • Рациональное лечение ангины (назначение антибиотиков курсом не менее 7 дней; дозировку и длительность приема необходимо соблюдать, несмотря на быстрое улучшение).
  • Коррекция иммунодефицитных состояний и сахарного диабета — хронического заболевания, сопровождающегося увеличением в крови уровня глюкозы (сахара).
  • Отказ от курения, злоупотребления алкоголем.

Небные миндалины (их также часто называют гландами) – парные органы иммунной системы, которые выполняют защитную функцию и являются частью первого барьера, с которым сталкивается инфекция, попадающая в организм через дыхательные пути. Расположены на боковых стенках ротоглотки, между передней и задней небными дужками – вертикальными складками, отходящими от мягкого неба.

lookmedbook.ru

Паратонзиллярный абсцесс. Причины, симптомы и лечение паратонзиллита

Паратонзиллярный абсцесс – осложнение ангины или стрептококкового фарингита, которое возникает вследствие острого воспаления тканей, окружающих небную миндалину. Заболевание также известно под названием паратонзиллит или флегмонозная ангина.

Развитие абсцесса обусловлено попаданием в рыхлую околоминдалинную клетчатку инфекции из нагноившихся фолликулов или лакун. Также провоцирующими факторами могут стать травмы глотки, воспаления десен, кариес, неправильно прорезавшийся зуб мудрости и некоторые другие стоматологические заболевания. В группу риска попадают люди с ослабленным иммунитетом, нарушением обмена веществ, а также заядлые курильщики.

Разновидности паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллит может быть одно- или двусторонним. В зависимости от локализации воспаления, выделяют несколько видов заболевания:

  • Задний паратонзиллярный абсцесс поражает область между миндалиной и небно-глоточной дужкой. Эта форма опасна высокой вероятностью перехода воспалительного процесса на гортань, что значительно затрудняет дыхание.

  • Передняя форма паратонзиллита наиболее распространена. Воспаление локализуется между небно-язычной дужкой и верхним полюсом миндалины. На поверхности слизистой возникает желтоватое возвышение (гнойник), полость которого заполнена гноем. Такой абсцесс, с большой вероятностью, вскроется самостоятельно.

  • Нижний паратонзиллит располагается у нижнего полюса миндалины. Данная форма возникает преимущественно из-за проблем с зубами и деснами.

  • Наиболее редко встречается наружный паратонзиллярный абсцесс, при котором острое воспаление локализуется снаружи миндалины. Опасность такой формы состоит в возможном прорыве гноя в мягкие ткани шеи, что грозит серьезными осложнениями.

Симптомы паратонзиллита

Заметить симптомы паратонзиллярного абсцесса можно спустя 3-5 дней после перенесенной ангины или другого инфекционного заболевания.

  • Обычно больные жалуются на сильную боль в горле, выраженную с одной стороны и отдающую в ухо или зубы.

  • Показательным признаком является тризм жевательных мышц – невозможность широко открыть рот.

  • Ощущение кома в горле мешает глотать пищу и жидкость, лимфоузлы под челюстью увеличиваются (чаще с одной стороны), наклоны или повороты головы становятся болезненными.

  • Общая слабость, головная боль, разбитость сопровождаются повышением температуры до 40 градусов.

  • Постепенно дыхание затрудняется, появляется одышка, голос меняется, изо рта слышен неприятный запах.

  • Если абсцесс самостоятельно вскрывается, гной прорывается в горло. Больной может почувствовать улучшение самочувствия.

Чем опасен паратонзиллярный абсцесс?

Данное заболевание является чрезвычайно опасным из-за высокой вероятности попадания гноя в более глубокие ткани шеи. Вследствие этого может развиться флегмона (гнойное воспаление мягких тканей шеи), медиастинит (воспаление тканей грудной полости), сепсис (заражение крови), острый стеноз гортани (сужение просвета гортани и удушье); не исключен риск летального исхода. Все эти последствия являются весомой причиной для госпитализации больных.

Лечение и профилактика околоминдалинного абсцесса

Самым эффективным методом лечения пратонзиллита является хирургическое вскрытие абсцесса. Операция проводится под местной анестезией. Затем полость абсцесса очищают дезинфицирующим раствором в течение нескольких дней. Иногда пациентам рекомендовано удаление абсцесса вместе с миндалиной.

Помимо хирургического лечения, больной проходит антибактериальную терапию, принимает обезболивающие, жаропонижающие, противоотечные препараты. Обязательной мерой является регулярное полоскание горла антисептическими растворами. Для ускорения заживления раны используют физиотерапию.

Чтобы избежать паратонзиллита, следует заняться укреплением иммунитета, вовремя лечить заболевания носа и носоглотки, ухаживать за полостью рта, предупреждая развитие кариеса и воспаления десен, отказаться от курения и умеренно употреблять спиртные напитки.

Мария Ниткина

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

5 самых опасных осложнений ангины

Фарингит или ангина?

Фолликулярная ангина: симптомы, лечение, осложнения

www.likar.info

Паратонзиллярный абсцесс симптомы, причины, диагностика, лечение

Очень часто хронический тонзиллит и ангина переходят в паратонзиллярный абсцесс, при котором воспаление распространяется на область, окружающую миндалины. Во время заболевания значительно страдает иммунитет, поэтому проникновение и развитие патогенной микрофлоры происходит очень быстро.

Суть заболевания

Что такое паратонзиллярный абсцесс? Анатомическое строение миндалин само способствует проникновению микробов. Миндалины имеют углубления, в которых во время болезни собирается гной. Чаще всего воспаление начинает развиваться с верхней части миндалины, так как здесь располагаются самые глубокие крипты. При несвоевременном лечении состояние больного значительно ухудшается вплоть до летального исхода.

Источником воспаления в основном являются стрептококки и стафилококки, в редких случаях другие виды бактерий. Под воздействием микробов и продуктов их жизнедеятельности окружающая клетчатка становится более рыхлой.

Паратонзиллярный абсцесс справа или слева иногда может возникнуть из-за глоточной травмы. Воспаление десен также может привести к возникновению абсцесса. В редких случаях правосторонний и левосторонний паратонзиллярный абсцесс могут проявить себя как осложнение после прорезывания зуба мудрости.

Причиной заболевания может быть переохлаждение, нарушение обмена веществ. Данный вид абсцесса может сформироваться как сопутствующее заболевание при некоторых патологических процессах, таких как сахарный диабет, анемия, иммунодефицит, онкология.

Почему возникает паратонзиллярный абсцесс?

В большинстве случаев заболевание начинается с околоминдального нарыва, который зачастую является осложнением другого заболевания. К примеру, при частой ангине на миндалинах образуются рубцы, которые в дальнейшем затрудняют отток гноя. Далее воспалительный процесс с миндалин переходит на рыхлую клетчатку. Из-за отека слизистой больной начинает задыхаться. Возраст никак не влияет на развитие заболевания. Паратонзиллит может развиться как у ребенка, так и взрослого.

Первые симптомы болезни могут появиться задолго до возникновения самого абсцесса. У заболевшего резко ухудшается самочувствие. Сначала начинает болеть горло. Затем боли значительно усиливаются. Становится трудно глотать пищу и слюну. Появляется общая слабость, сопровождаемая сильной головной болью. Значительно повышается температура. К боли в горле присоединяется боль в ухе со стороны локализации абсцесса. Из-за воспалительного процесса увеличиваются и становятся заметными лимфатические узлы. Сильно отекает язык и небо.

Чтобы дифференцировать паратонзиллярный абсцесс от ангины, очень важно вовремя и правильно поставить диагноз. Особенно на начальной стадии достаточно сложно выявить данный абсцесс, так как его легко можно перепутать и с респираторными заболеваниями.

Следующие признаки говорят о том, что речь идет именно о паратонзиллярном абсцессе, а не ангине:

  • когда заболевание начинается остро и сопровождается болями в спокойном состоянии;
  • даже малейшее движение причиняет сильную боль, отдающую в область уха и зубов;
  • если пациент старается не открывать рот без особой необходимости, так как это причиняет дополнительные страдания;
  • человек удерживает голову в одном положении;
  • боль мешает нормально жевать так, что пациент вынужден голодать.

Как протекает заболевание?

По клинике выделяют 3 формы течения заболевания: отечную, инфильтративную, абсцедирующую.

  1. Первая форма — явление довольно редкое. Диагностировать эту форму практически невозможно, так как имеет довольно смазанные симптомы, маскируясь под безобидное простудное заболевание. Обычно начинается с незначительной боли в горле, которую принимают за признак совершенно другого заболевания. Причиной такого течения становится перенесенная на ногах простуда, вызванная переохлаждением. Отличительная особенность именно паратонзиллярного абсцесса — быстрый переход в более тяжелую форму, чего практически никогда не бывает при обычной простуде.
  2. Инфильтративная форма встречается гораздо чаще, чем отечная. Она протекает более выражено из-за сильной интоксикации, которая сопровождается резким подъемом температуры, головной болью и болью в горле, усиливающейся при глотании. Данный статус паратонзиллярного абсцесса диагностировать легче.
  3. Абсцедирующая форма протекает с формированием классического паратонзиллярного абсцесса. Возникает как осложнение. Как выглядит гнойник, можно посмотреть на фото, которое есть у врача в поликлинике.

Лечение в первую очередь сводится к приему антибактериальных препаратов. Исключением является прием препаратов тетрациклинового ряда, как и аминогликозидов, так как они в этом случае оказываются неэффективными. Наибольшую пользу принесут антибиотики из группы макролидов, но их используют лишь в случае неэффективности другого препарата — Амоксициллина.

Из группы антибактериальных препаратов больше всего подходят Цефалоспорины. Для снятия болевого синдрома назначают обезболивающие препараты, для поддержки иммунитета — иммуностимуляторы. Чтобы повысить эффективность терапии, назначают полоскание горла растворами антисептиков. Биопарокс поможет справиться с патогенной микрофлорой.

При особо тяжелом течении заболевания назначают вскрытие паратонзиллярного абсцесса. В результате этой манипуляции происходит отсасывание гноя. В некоторых случаях вместо пункции делают разрез. Однако не всегда подобные действия дают положительный результат. Наоборот, могут привести к еще большему ухудшению состояния больного из-за того, что рана расширяется.

Если организм больного не способен справиться с инфекцией, абсцесс переходит в окологлоточную флегмону, которая может привести к сильному кровотечению. Флегмона опасна тем, что может спровоцировать тромбофлебит, некроз в тканях, тромбоз вен и сепсис. Но самым опасным является инфекционно-токсический шок.

Паратонзиллярный абсцесс может стать причиной смерти, поэтому следует проводить санацию хронических очагов инфекции, особенно тонзиллитов.

Особенно тщательно за своим здоровьем необходимо следить людям в возрасте от 15 до 30 лет, так как именно в этом возрастном промежутке наибольшая вероятность заболеть паратонзиллярным абсцессом. У представителей других возрастных категорий данное заболевание встречается крайне редко.

comments powered by HyperComments (1 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...

angina.pro

Паратонзиллиты. Паратонзиллярный абсцесс

17 Мая в 19:06 17757

Паратонзиллит небных миндалин (небный паратонзиллит). Паратонзиллит — воспаление окружающей миндалину клетчатки, возникающее в большинстве случаев вследствие проникновения инфекции за пределы ее капсулы и при осложнении ангины. Часто это воспаление заканчивается абсцедированием. Изредка Паратонзиллит может иметь травматическое, одонтогенное (задние зубы) или отогенное происхождение при интактной миндалине или быть следствием гематогенного заноса возбудителей при инфекционных заболеваниях. В своем развитии процесс проходит стадии экссудативно-инфильтративную, абсцедирования и инволюции. В зависимости от того, где находится зона наиболее интенсивного воспаления, различают передневерхний, передненижний, задний (ретротонзиллярный) и наружный (боковой) паратонзиллиты. Наиболее часто встречаются передневерхние (супратонзиллярные) абсцессы. Иногда они развиваются с обеих сторон. Тонзиллярный флегмонозный процесс в околоминдаликовой клетчатке может развиться во время ангины или вскоре после нее. Паратонзиллиты обычно сопровождаются лихорадкой, ознобом, общей интоксикацией, сильными болями в горле, обычно с иррадиацией в ухо или зубы. Некоторые больные из-за болей не принимают пищу и не проглатывают слюну, которая вытекает у них изо рта, не спят. Кроме того, у них может возникнуть дисфагия с забрасыванием пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Характерным симптомом является тризм, что весьма затрудняет осмотр полости рта и глотки; нередко отмечают также запах Изо рта, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону.  Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Обычно повышаются СОЭ и лейкоцитоз. При фарингоскопии у больного парато нзиллитом обычно выявляют, что наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются около миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отечный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, подвижность которого вследствие этого нарушается. При передневерхнем паратонзиллите смещенная книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой. Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она воспаляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени распространяются на прилежащую часть мягкого неба и язычок. Припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный хрящ, имеется дисфагия, но тризм незначителен. Нижний паратонзиллит встречается редко. Абсцесс этой локализации сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка, иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения отмечаются у основания небно-язычной дужки и в борозде, отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен при надавливании шпателем и гиперемирован. Воспалительное припухание с отечностью или без таковой распространяется на переднюю поверхность надгортанника. Наиболее опасен наружный паратонзиллит, при котором абсцедирование происходит латеральнее миндалины, полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыхания. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встречается редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани относительно мало изменены, однако миндалина выпячивается кнутри. Отмечаются болезненность при пальпации шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфаденит. Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмонозных процессов, возникающих при заболеваниях крови, дифтерии, скарлатины, рожи глотки, абсцесса язычной миндалины, флегмоны языка и дна полости рта, опухолей. При созревании и благоприятном течении паратонзиллярный абсцесс на 3—5-й день может вскрыться самостоятельно, хотя нередко заболевание затягивается. По данным В. Д. Драгомирецкого (1982), осложнения паратонзиллитов наблюдаются у 2 % больных. Это гнойный лимфаденит, перефарингит, медиастинит, сепсис, паротит, флегмона дна полости рта, тромбофлебит, нефрит, пиелит, заболевания сердца и др. При всех паратонзиллитах показана антибиотикотерапия. Целесообразно назначение полусинтетических пенициллинов, а также комбинаций эритромицина или фузидина с вибрамицином или цефалоспоринами. Определенными особенностями характеризуются паратонзиллиты у детей, которые болеют ими, хотя и редко, начиная с грудного возраста. Чем меньше ребенок, тем тяжелее может протекать заболевание: с высокой температурой тела, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, сопровождаясь токсикозом, поносом и затруднением дыхания. Осложнения же развиваются редко и протекают обычно благоприятно. При поступлении больного паратонзиллитом в стационар следует сразу же определить лечебную тактику. При первично возникшем паратонзиллите без признаков абсцедирования, а также при развитии заболевания у детей раннего возраста показано медикаментозное лечение. Антибиотики таким больным назначают в максимальных возрастных дозах и вводят антистафилококковый у-глобулин. Консервативное лечение целесообразно только в ранних стадиях заболевания. Помимо антибиотиков, назначают анальгин, противоревматические средства, витамины С и группы В, хлорид кальция, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин). Можно назначить аутогемотерапию, внутрикожные миндаликовые блокады 0,25 % раствором новокаина, паровые ингаляции. На шею — тепло (парафин, соллюкс-лампа), ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ и т. п.; назначают полоскания горла 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 0,1 % раствором фурацилина, настоем шалфея. Основным способом амбулаторного лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов с 3—5-го дня заболевания является их вскрытие. Места типичных разрезов представлены на рис. 4.5. При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки или тупым путем с помощью изогнутого инструмента (зонда, кровоостанавливающего зажима) через надминдаликовую ямку. Посредством разреза, однако, опорожнения абсцесса достичь гораздо лучше. Разрез должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путем с помощью корнцанга в сторону капсулы миндалины.

Рис. 4.5. Разрезы для вскрытия паратонзиллярных абсцессов, а — заднего  (правостороннего)   и  передневерхнего   (левостороннего); б — переднего (правостороннего) и нижнего (левостороннего), который может быть вскрыт через переднюю дужку или ткань нижнего полюса небной миндалины.

При задних абсцессах разрез следует проводить по небно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних — через нижнюю часть небно-язычной дужки, после чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины. Типичное вскрытие передневерхних абсцессов принято производить или в точке просвечивания гноя, или в середине расстояния между краем основания язычка и задним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведенной по небно-язычной дужке.

Для предотвращения ранения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоянии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями липкого пластыря или пропитанной раствором фурацилина марлевой полоской (употребляемой для тампонады полости носа). Следует разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекращению сопротивления тканей продвижению корнцанга.

При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячивания, но предварительно надо убедиться в отсутствии артериальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону. Инцизию обычно производят под поверхностной анестезией, осуществляемой путем смазывания или пульверизации 2 % раствора дикаина, которая, впрочем, малоэффективна, поэтому предварительно целесообразно произвести премедикацию омнопоном или промедолом. С целью обезболивания может быть также использована внутрикожная миндаликовая новокаиновая блокада. После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех случаях, когда в результате разреза гноя не получено. Радикальным способом лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов является абсцесстонзиллэктомия, которую производят при частых ангинах в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита, плохом дренировании вскрытого абсцесса, когда его течение затягивается, если возникло кровотечение вследствие инцизии или спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при других тонзиллогенных осложнениях [Назарова Г. Ф., 1977, и ДР-L Тонзиллэктомия показана при всех боковых (наружных) абсцессах. После уже произведенной инцизии тонзиллэктомия необходима, если на протяжении суток после этого не отмечается положительная динамика, если из разреза продолжается обильное выделение гноя или если свищ из абсцесса не ликвидируется. Противопоказанием к абсцесстонзиллэктомии является терминальное или очень тяжелое состояние больного с резкими изменениями паренхиматозных органов, тромбоз сосудов мозга, разлитой менингит. Тонзиллэктомиэ при паратонзиллитах можно делать и под местной анестезией, и под наркозом. Однако местная анестезия никогда не дает полного обезболивания, и выполнение операции-затрудняется из-за тризма. При осуществлении вмешательства под местной анестезией следует начинать с премедикации промедолом (омнопоном) и атропином. Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэктомии (тонзиллэктомии при острых паратонзиллитах) является ингаляционный наркоз с миорелаксантами и назотрахеальной интубацией, который проводят по общепринятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в ЛОР-стационаре соответствующих условий. После окончания операции следует внимательно осмотреть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может скрываться парафарингеальный абсцесс. Абсцесстонзиллэктомию можно производить у больных различного возраста — от 3—4 до 70 лет и старше. Парафарингиты (абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства) в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в отдельных случаях (при верхушечных мастоидитах) отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболевания является гнойный паротит или травма глотки, в частности инородным телом. При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечаются резкие боли при глотании, в основном на стороне поражения; за 2—3 дня они становятся настолько сильными, что больной отказывается от пищи. Боли иррадиируют в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается: отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. п. На 3—4-й день заболевания появляется тризм и обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти. Если развитию данного заболевания предшествует острый паратонзиллит, то диагностика затрудняется, так как симптомы у них одинаковые. Общее состояние больного ухудшается. Основной признак парафарингеальной флегмоны — выбухание боковой стенки глотки. Нередко боковой инфильтрат ротоглотки перемещается вниз, в гортаноглотку, что сопровождается уменьшением тризма. В таких случаях в воспалительный процесс вовлекается передняя поверхность надгортанника, черпалонадгортанная складка и область черпаловидного хряща. Тризм же вскоре снова усиливается и становится более выраженным, чем прежде. Появление наряду с припухлостью в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямки болезненности по ходу сосудистого пучка может указывать на развитие септического процесса. В то же время у некоторых больных отмечается стертая клиническая картина, что весьма затрудняет диагностику. При недренированном парафарингите (парафаринеальный абсцесс) обязательно развиваются тяжелые осложнения, чаще всего сепсис. Вверх процесс может распространяться до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного спелетения. Затем ретроградно инфицируется кавернозный синус, в результате чего развивается его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к медиастиниту. Грозным осложнением флегмонозных процессов в паратонзиллярной и парафарингеальной клетчатке являются кровотечения. Они могут быть спонтанными (аррозивными) и возникать вследствие травм сосудов при инцизиях и операциях. Источниками кровотечений могут быть все три сонные артерии, ветви наружной сонной артерии, а также вены, в том числе внутренняя яремная. Если обычные консервативные мероприятия не приводят к остановке кровотечения, то производят тонзиллэктомию, что облегчает обнаружение и прошивание «виновного» сосуда. Если же и после тонзиллэктомии кровотечение продолжается, то приходится перевязывать наружную сонную артерию, а в крайних случаях и общую. При парафарингитах необходимо немедленно начать интенсивную противовоспалительную терапию, вводя препараты внутримышечно и внутривенно в максимальных дозах. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удаление миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т. п.). При наличии же парафарингеального абсцесса или флегмоны, кроме того, требуется их дренирование. Основным способом является вскрытие парафарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи. Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления «виновной» миндалины следует попытаться произвести дренирование парафарингеального пространства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широкого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие производят осторожно путем расщепления мышечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза. Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, то им в течение 2—3 дней следует вводить жидкости внутривенно капельно (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и т. п.) или кормить их через носопищеводный зонд. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

medbe.ru


Смотрите также