Перивезикальный абсцесс


Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный холецистит

17 Марта в 16:21 12650

Гнойным холециститом называют флегмону, гангрену желчного пузыря. Острый холецистит составляет значительную долю хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту. У больных старческого возраста деструктивный холецистит является основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии. Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 % наблюдений касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было серозное воспаление желчного пузыря. Предложены различные классификации холецистита. По морфологическим признакам различают катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Последние две формы могут сопровождаться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки. По клиническому течению различают острый и хронический холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим течением и осложненный перитонитом, среди хронических — рецидивирующий холецистит. Выделяют также каменный и бескаменный холецистит. В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм (флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться всех остальных форм воспаления желчного пузыря. Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию желчного пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита. Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки, стафилококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает бактерицидными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, Ecoli, кокки и др.) в ней могут долго сохраняться и даже размножаться. Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи препятствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки, но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается, происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных протоков, так и пузыря. Из кишечника в печень через воротную вену проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути. Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.). Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для развития воспаления желчного пузыря имеют условия, благоприятствующие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи с метеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка и т.д.). Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря с трубчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также благоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомо-физиологические особенности печени и желчных путей определяют возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем воспалительного процесса. Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет, хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что связывают с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни. Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно связать с повышением содержания холестерина у женщин во время беременности. У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие локального расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с вторичным развитием инфекционного процесса. Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных воспалительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки, затем распространяется на мышечную и серозную оболочки. При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмонозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих желчный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной гангрене пузыря. Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть связано с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов микроорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря. Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его содержимого (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение сократительной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом пузыре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис и пр.). Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как при перфорации, так и без нее путем прямого перехода гнойно-воспалительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и париетальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не удается обнаружить во время операции. Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной флоры может привести к гнойному холангиту, сепсису. Рецидивирующие гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихолециститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря. Клиническую картину гнойного холецистита определяет развивающаяся интоксикация. В анамнезе часто отмечаются приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой и повышением температуры тела. Обследование таких больных нередко представляет трудности в связи с общим тяжелым состоянием, объясняемым как основным, так и нередко сопутствующими заболеваниями (эмфизема легких, кардиосклероз, колит, сахарный диабет, ожирение и т.д.). К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом верхнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка соответствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют в плечо и правую лопатку. Пальпация правой половины живота, и особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины. У некоторых больных при пальпации определяют большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень увеличивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и токсическом гепатите. Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда отмечаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться большим количеством грубых спаек между привратником, двенадцатиперстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы появляются перед развитием приступа острого холецистита. Важным признаком гнойного холецистита и показателем тяжести гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозной холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром не превышает 38 °С. При генерализации инфекции появляется озноб, температура повышается до 40-41 °С и становится гектической. При эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют скопление гноя в его полости, температура может быть субфебрильной или даже нормальной. Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при закупорке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи также может быть холангит, но он является результатом тяжелой восходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д. При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не у всех больных и не находится в прямой зависимости от интенсивности желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным. Длительное существование желтухи приводит к повышенной кровоточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление развития процесса, делают повторное исследование крови. При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая картина с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью организма. Широкое применение антибиотиков, которые воздействуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет диагностику. Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного холецистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с развитием острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику. Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их локализации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только заподозрить острый холецистит, но и получить данные для исключения других заболеваний. При объективном обследовании выявляются описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз гнойного холецистита. Высокоинформативным диагностическим методом при остром холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не только камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию, состояние протоковой системы, гепатодуоденальной связки, воспалительный инфильтрат, состояние поджелудочной железы. К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на деструктивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям в желчном пузыре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита, резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии. При нормальном расположении воспаленного червеобразного отростка для отличия от холецистита важное значение имеют локализация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при холецистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в подложечную область и низ живота.

Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит, если червеобразный отросток расположен под печенью.

Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита большое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом подреберье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном холецистите она повышается сразу. При панкреатите повышена активность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют признаки острого панкреатита. Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиафрагмального абсцесса базируется главным образом на рентгенологической картине и данных УЗИ. При гнойном холецистите лечение должно быть оперативным, так как отказ от него или отсрочка операции ведет к резкому увеличению летальности или развитию тяжелых изменений в желчном пузыре, печени и окружающих органах. Летальность после операций по поводу хронических холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных. Своевременная операция у больных острым, а также рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздоровлению с восстановлением трудоспособности. Одним из серьезных осложнений холецистита является обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса. Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро. Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др. Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочному оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного. Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз. Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины. У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ, исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина, трансаминаз позволяют определить течение воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе. Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже развившимся гнойным холециститом, хирургическое вмешательство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством. Целесообразность ранней операции при остром холецистите требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству. К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями. При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д. При нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение 24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.

При определении срочности оперативного вмешательства следует ориентироваться на следующие критерии:

• при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита; • при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита; • при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря. Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает. Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно больных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %. Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами. Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3% больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучшилось, выполнили холецистэктомию. Поражение магистральных протоков при остром холецистите определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз. При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д. Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангиографии во время операции убедиться в проходимости желчных протоков или в присутствии в них конкрементов. При гнойном холецистите более безопасно закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после операции выделяется окрашенная кровью жидкость. Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и последующая неотложная холецистэктомия. У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обойтись без операции. Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпадает. Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение желчных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках. При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках. Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку. Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозной — 21 % (СажинА.В.,2002). Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают печеночный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит, сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения гнойного холецистита. Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен. Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолитиаза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях желчного пузыря. В.К. Гостищев

medbe.ru

Острый холецистит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря

Острый холецистит — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера -Грекова, Мерфи, Щеткина -Блюмберга.

В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом). Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен.

Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.

Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера.

При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера.

При обзорном рентгенологическое исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита

Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра.

При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность.

При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчных путей.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

ftiza.info

Осложнения острого холецистита

Описание: Классификация осложнений острого холецистита: Интравезикальные осложнения: Водянка желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря Прободение желчного пузыря Экстравезикальные осложнения: Паравезикальный инфильтрат или абсцесс Холедохолитиаз Механическая желтуха Желчный перитонит Холангит Внутренние билиодегистивные свищи Абдоминальный сепсис Рубцовые стриктуры ОЖП Водянка желчного пузыря: Клиническая картина: Желчепузырные колики боли в правом подреберье. Увеличение размеров желчного пузыря печени. Водянка желчного пузыря....

Дата добавления: 2015-01-12

Размер файла: 14.21 KB

Работу скачали: 74 чел.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Лекция №3 (02.10.14)

Осложнения острого холецистита.

Классификация осложнений острого холецистита:

Интравезикальные осложнения:

  1.  Водянка желчного пузыря
  2.  Эмпиема желчного пузыря
  3.  Прободение желчного пузыря

Экстравезикальные осложнения:

  1.  Паравезикальный инфильтрат или абсцесс
  2.  Холедохолитиаз
  3.  Механическая желтуха
  4.  Желчный перитонит
  5.  Холангит
  6.  Внутренние билиодегистивные свищи
  7.  Абдоминальный сепсис
  8.  Рубцовые стриктуры ОЖП

Водянка желчного пузыря:

Клиническая картина:

  •  Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
  •  Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
  •  Увеличение размеров желчного пузыря, печени.
  •  Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

Эмпиема ЖП:

Клиническая картина:

  •  Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита.
  •  Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной.
  •  Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз).
  •  Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
  •  Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
  •  Увеличение размеров ЖП, печени.
  •  Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.
  •  Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа.
  •  Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ.

Антравезикальные осложнения:

Диагностика:

Лечение:

  •  Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции.
  •  Производится типичная холецистэктомия.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.

Прободение ЖП:

Может происходить:

  •  В пищеварительный тракт
  •  В окружающие ткани с возникновением отграниченного абсцесса
  •  В печень
  •  В свободную брюшную полость (перитонит)

Прободение ЖП:

  1.  В ДПК
  2.  В холедох
  3.  В ободочную кишку
  4.  В желудок

Прободение ЖП:

  •  Особенность желчных перитонитов – крайняя тяжесть состояния больных.
  •  При сращении ЖП с ДПК или с поперечно-ободочной кишкой, при длительном течении ЖКБ перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей.
  •  Может сопровождаться клиникой ОКН на почке обтурации кишечника желчными камнями.
  •  Частота таких осложнений – 0,2-0,5%.

Клиника прободного острого холецистита:

  •  Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор).
  •  Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала.
  •  Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный).
  •  Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
  •  Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания.
  •  Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ.

Желчный перитонит:

Клиническая картина:

  •  Сильные боли в эпигастрии
  •  Желтуха (в 25% случаев)
  •  Вздутие живота, задержка стула и газов
  •  Напряжение мышц передней брюшной стенки
  •  Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
  •  Повышение температуры тела до 38-39 С
  •  Тахикардия
  •  Лейкоцитоз

Перфорация ЖП:

Абсолютное показание к экстренной операции (верхне-срединная лапаратомия с типичной холецистэктомией, санация и дренирование брюшной полости).

Подпеченочный инфильтрат:

  •  Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником.
  •  Признаки воспаления, как при ОХ.
  •  В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ.
  •  При благоприятном течении – рассасывание, в других случаях – подпеченочный абсцесс.

Перивезикулярный абсцесс:

  •  Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника – печень, прилежащие петли кишечника и сальник.
  •  Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота.
  •  Печень увеличена, в проекции инфильтрата – флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика инфильтрата и абсцесса:

Лечение:

  1.  Инфильтрата – консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное – при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний.
  2.  Абсцесса – оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикационная терапия.

Клинический диагноз:

Острый гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.

Экстравезикальные осложнения:

  1.  Острый холецистит с желчной гипертензией, осложненный механической желтухой (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС).
  2.  Халангит.
  3.  Внутренние билиодегичтивные свищи.

Холедоохолитиаз:

Это наличие конкрементов в общем желчном протоке.

Отмечается у 1-4% больных с ЖКБ.

Главный симптом – желтуха.

Обтурация камнем ОЖП:

Диагностика холедохолитиаза:

  1.  УЗИ печени и ВЖП (диагностическая ценность 50%)
  2.  Интраоперационная холангиография
  3.  Холедохоскопия
  4.  Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии)
  5.  ЭРХПГ
  6.  ЧЧПХГ

Хирургическая тактика и лечение холедохолитиаза:

  1.  Одномоментное лечение, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивный анастамоз.
  2.  Двухэтапное лечение

– Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия).

– Видеолапароскопическаяхолецистэктомия.

Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС:

Стриктуры могут быть:

  1.  Ограниченные – протяженностью 1-1,5 см
  2.  Тубулярные – протяженностью 2,5 см и более

Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом.

Диагностика:

Рентген-контрастные методы исследования:

– Ретроградные – ЭРХПГ

– Антеградные – ЧЧХГ

Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС:

  •  При коротких стриктурах – ЭПСТ
  •  При протяженных тубулярных стриктурах – супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз

Внутренние желчные свищи:

  1.  Биллиодегистивныве (холецисто- и холедоходигестивные)
  2.  Билио-билиарные свищи
  3.  Сосудистобиларные свищи
  4.  Билиобронхиальные свищи

Биллиодегистивныве свищи

  •  Пенетрационный процессс с обтурацией тонкой кишки крупным камнем их ЖП с клиникой ОКН.
  •  Клиника холангита.
  •  Клиника кишечного кровотечения (из краев свища) и мелена.

Операция – холецистэктомия и закрытие дефекта в стенке кишки.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. (Обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем).

Холангит:

Это острое или хроническое воспаление крупных желчных протоков.

Факторы способствующие развитию холангита:

  1.  Нарушение оттока желчи и ДПК (при холедохолитиазе и других случаях холестаза).
  2.  Застой желчи в протоках (при механической желтухе).

Классификация холангита:

Катаральный

Деструктивный

Острый

Хронический

Хронический склерозирующий

Холангит. Клиническая картина:

  1.  Ухудшение общего состояния на фоне острого холецистита или после холециститэктомии.
  2.  Постоянные тупые боли в правом подреберье.
  3.  Увеличенная болезненная печень.
  4.  Положительный симптом Ортнера.
  5.  Желтуха.
  6.  Тошнота и рвота.
  7.  Повышение температуры тела до 38-39 С (с ознобами).
  8.  Лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево.
  9.  Гипербилирубинемия.

Лечение острого катарального холангита:

Катаральные холангиты не имеющие рецидивирующего течения могут быть излечены консервативно:

  •  Диета
  •  Спазмолитики и НПВП
  •  Антибиотики
  •  Эндоскопическое назобилиарное дренирование
  •  При структурах ОЖП – эндоскопическое стентирование

Лечение острого деструктивного холангита:

Деструктивный холангит – абсолютное показание к операции.

Цели оперативного вмешательства:

  1.  Обеспечение свободного оттока желчи в кишечник.
  2.  Санация желчных протоков.

Виды операций при деструктивной холангите:

  1.  Холецистэктомия и дренирование холедоха по Пиковскому (до 3 недель).
  2.  Эндоскопический трансназальный билиарный дренаж с активной аспирацией по Редону.
  3.  Холедоходуоденоанастамоз на трансназальном дренаже по Байли-Смирнову.
  4.  Холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока по Вишневскому, Керу, Робсону, Стерлингу, Фелкеру.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Острый гангренозный холецистит. Холедохолитиаз. Острый гнойный холангит.

Заключение:

Осложнения острого холецистита встречаются в 5-10% случаев этого заболевания.

Они отличаются тяжелым течением и необходимостью использования ШС лечебно-диагностических мероприятий.

Своевременная диагностика развивающихся осложнений и применение современных (малоинвазивных) методов лечения позволяет на ранних стадиях купировать прогрессирующее воспаление и улучшить исходы заболевания.

refleader.ru

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острое воспаление ЖП в подавляющем большинстве случаев связано с наличием у больных ЖКБ, поэтому эпидемиология холецистита и ЖКБ в основном идентична.

Желчные камни выявляют у 10-20% взрослого населения развитых стран. У населения западных стран преобладают холестериновые камни (содержащие более 50% моногидрата холестерола), в странах Азии и Африки доминируют пигментные камни, для которых характерно возникновение на фоне инфекций и воспалительных процессов желчных путей. В США ежегодно желчные камни обнаруживают примерно у 1 млн человек, из них половина подвергаются хирургическим вмешательствам. Это притом, что не менее 80% камней десятилетиями себя клинически не проявляют.

Имеются данные об этнических и географических особенностях камнеобразования. В развитых странах желчные камни имеют, по некоторым данным, около 25% населения. Частота ЖКБ растет с возрастом. Среди населения до 40 лет в США желчные камни встречаются лишь в 5%, в то время как среди населения старческого возраста частота встречаемости желчных камней достигает 30%. У пожилых женщин белой расы камни встречаются в два раза чаще, чем у мужчин. В то же время они нетипичны для населения развивающихся стран. Вероятно, наиболее ярким примером роли национально-этнического фактора в эпидемиологии являются холестериновые камни. Редкие в развивающихся странах, они составляют около 75% всех наблюдений ЖКБ у ряда племен североамериканских индейцев, пигментные камни у которых, наоборот, являются редкостью.

Наследственность создает повышенный риск камнеобразования, реализуясь через разнообразные врожденные нарушения метаболизма, ведущие к нарушению синтеза и секреции желчных солей или вызывающие повышение концентрации холестерола в сыворотке и желчи, гиперлипидемии. Камнеобразование чаще происходит у лиц, принимающих эстрогены, страдающих ожирением.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором возникновения острого холецистита является ЖКБ. Острый холецистит, как правило, инициируется окклюзией камнем шейки ЖП или пузырного протока. «Отключение» ЖП является ключевым моментом в развитии острого холецистита. Обратное развитие заболевания возможно лишь при устранении обтурации за счет обратного смещения камня в просвет ЖП и восстановления оттока содержимого из его просвета. При этом заболевание может ограничиться желчной коликой. Если обтурация не устраняется, то дальнейшее развитие заболевания определяется закономерными патогенетическими механизмами, обусловленными формированием недренирующейся полости.

Вклинение желчного камня вызывает спазм гладкой мускулатуры пузыря, что клинически проявляется интенсивными схваткообразными болями в правом подреберье. Спазм мышц ЖП сопровождается констрикцией сосудов микроциркуляторного русла, сменяющейся вазодилатацией и повышением проницаемости стенок капилляров и венул, что приводит к возникновению отека стенки, поступлению транссудата в просвет пузыря. Последний фактор способствует повышению давления в ЖП, что в свою очередь усугубляет микроциркуляторные нарушения в стенке органа, ишемию слизистой. Ситуация осложняется нарушением резорбционной функции слизистой оболочки. На фоне замедленного кровотока и сладжирования эритроцитов возникает тромбоз сосудов посткапиллярного звена. На этом фоне разворачивается патологическая цепь биохимических реакций - активация слизистых фосфолипаз - гидролиз лецитинов в лизолецитины - повреждение гликопротеинового слоя. Происходит обнажение эпителия слизистой ЖП от защитного слоя, в результате он становится доступным агрессивному воздействию желчных солей.

Отсутствие оттока содержимого из ЖП и микроциркуляторные нарушения в его стенке создают благоприятные условия для развития воспаления и активизации микрофлоры.

В инфекционном процессе, развивающемся в ЖП, как правило, принимает участие множество видов микроорганизмов, сапрофитировавших на поверхности желчных камней. Наиболее часто это представители грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры (кишечные палочки, клебсиеллы, протеи), факультативно- и облигатно-анаэробные кокки (стафило- и стрептококки, пепто- и пептострептококки), облигатно-анаэробные грамотрицательные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии и др.).

По мере развития воспалительных и деструктивных изменений в процесс вовлекаются окружающие органы, на висцеральной брюшине которых появляются фибринозные наложения с образованием так называемой воспалительной опухоли - околопузырного инфильтрата. Печень, луковица ДПК и антральный отдел желудка, брыжейка поперечной ободочной кишки и большой сальник, входящие в состав инфильтрата, как правило, достаточно надежно отграничивают инфекционный очаг от свободной брюшной полости. Именно по этой причине даже при деструкции стенки ЖП и перфорации его стенки распространенный перитонит, как правило, не развивается - формируется околопузырный абсцесс. Распространенный перитонит при остром холецистите возникает редко, составляя около 4%. Это осложнение обусловлено стремительным развитием деструкции стенки, возникающей до формирования инфильтрата, или прорывом в свободную брюшную полость околопузырного абсцесса.

Помимо описанного варианта течения заболевания, у лиц пожилого и старческого возраста возможно развитие острого холецистита, обусловленного тромбозом пузырной артерии. Для этих случаев характерно быстрое развитие заболевания, что обусловлено инфарктом стенки ЖП. Воспалительные изменения стенки пузыря при этом минимальны. Инфицирование содержимого пузыря носит вторичный характер за счет восходящей инфекции из просвета ДПК. Гангренозное изменение стенки сопровождается инфицированием свободной брюшной полости, поскольку воспалительный инфильтрат сформироваться не успевает. В результате уже к исходу первых суток от начала заболевания у больных развивается местный перитонит, который может быстро перейти в распространенный.

Патологическая анатомия

Перед рассмотрением патологической анатомии острого и хронического холециститов следует обратить внимание на несколько общих терминологических и методических аспектов, недоучет которых может вызывать неуместные дискуссии при клинико-анатомическом анализе материала. На наш взгляд, некоторые разногласия между хирургами и патологами при интерпретации результатов исследования операционного материала (а иногда, к сожалению, и при разборах летальных исходов) по сути не имеют принципиальной основы, а обусловлены только несогласованностью формулировок и терминов.

Употребление терминов «острый холецистит» и «хронический холецистит» хирургами и патологоанатомами различно. Если патолог употребляет понятие острый холецистит в случаях, когда наблюдает экссудативно-некротическую воспалительную реакцию при отсутствии признаков хронического воспаления в пузыре, то для хирурга, естественно, определяющими при формулировке диагноза являются клинические проявления, идентичные как при впервые возникшем остром процессе, так и при неоднократно повторяющихся приступах. В фундаментальном руководстве по клинической патологии при классификации холециститов выделяют «острый» и «острый, наложившийся (superimposed) на хронический». Именно последний, а не острый, как таковой, в абсолютном большинстве случаев является предметом морфологического исследования в операционном материале, поступающем с клиническим диагнозом «острый холецистит». Часто он обозначается практикующими патологоанатомами как «хронический с обострением».

Патологоанатомические классификации холецистита строятся по принципу выделения преобладающего тканевого проявления воспалительного процесса. Выделяют четыре основных вида острого холецистита:

  • катаральный,
  • дифтеритический (фибринозный),
  • флегмонозный,
  • гангренозный.

Морфологические проявления острого катарального холецистита касаются в основном слизистой оболочки ЖП. Под микроскопом выявляются относительно негустые инфильтраты, состоящие из нейтрофильных лейкоцитов с примесью лимфоидных и макрофагальных клеток. Строма ЖП отечная. Изменения со стороны серозного покрова ограничены гиперемией, проявляющейся изменением окраски и расширением кровеносных сосудов.

Дифтеритический (фибринозный) холецистит характеризуется глубоким некрозом слизистой оболочки и выпадением в этих областях в результате выраженного повышения сосудистой проницаемости грубодисперсного фибринозного экссудата. Дифтеритическое поражение слизистой оболочки сопровождается гнойным и некротическим поражением толщи стенки пузыря.

Морфологические особенности флегмонозного холецистита отражаются в самом его названии. Процесс характеризуется разлитым гнойным воспалением (флегмоной) в стенке пузыря. При микроскопическом исследовании выявляют выраженную диффузную инфильтрацию стенки нейтрофильными полиморфно-ядерными лейкоцитами, выраженные расстройства кровообращения: полнокровие, отек, стазы, тромбы. Могут встречаться очаги гнойного расплавления ткани (абсцессы). Характерным является фибринозное воспаление серозного покрова ЖП, характеризующееся появлением на висцеральной брюшине нитевидных или пленчатых наложений фибрина, вовлечение в воспаление прилежащих органов с образованием воспалительного инфильтрата.

Разновидностью флегмонозного холецистита является эмпиема ЖП - состояние, характеризующееся скоплением гноя в полости органа. Принципиальным отличием эмпиемы от флегмонозного воспаления является отсутствие выраженных морфологических воспалительных проявлений на поверхности органа и перихолецистита.

Гангренозный холецистит, или гангрена ЖП, характеризуется выраженными некротическими изменениями в стенке пузыря, связанными с глубокими расстройствами кровообращения.

Следует отметить, что названные виды острого холецистита могут быть последовательными стадиями заболевания. В течение болезни та или иная тканевая воспалительная реакция может превалировать, а заболевание приобретает разные клинико-анатомические формы.

В большинстве случаев выраженные расстройства гемоциркуляции (стаз, тромбоз) и некротические изменения стенки ЖП имеют место на фоне отчетливых проявлений флегмонозного воспаления. С другой стороны, можно наблюдать случаи, когда массивный некроз стенки пузыря практически не сопровождается отчетливыми признаками гнойного воспаления и является прямым последствием ишемического повреждения в бассейне пузырной артерии, как правило, не имеющей анастомозов, - «первичный гангренозный холецистит».

Классификация

Клиническая классификация острого холецистита неразрывно связана с лечением этого заболевания, поскольку каждая классификационная единица подразумевает определенную тактику лечения. Отступление от такого постулата является грубейшей врачебной ошибкой, которая может приводить к тяжелым осложнениям. При возникновении последних несоответствие тактики лечения сформулированному диагнозу не позволяет оправдать действий врача. Поэтому, формулируя диагноз заболевания, необходимо понимать, что за каждым диагностическим термином должны следовать строго очерченные лечебные действия.

В основе клинической классификации воспалительных заболеваний ЖП в зависимости от характера воспаления стенки органа лежит разделение на две группы - острый и хронический холецистит. В подавляющем большинстве случаев острый холецистит возникает на фоне холелитиаза. Бескаменный острый холецистит является относительно редкой формой заболевания, обусловленной нарушениями кровообращения в стенке пузыря или ферментативным поражением при панкреонекрозе.

Предлагаемая классификация острого холецистита основана на прекрасно зарекомендовавших себя в клинической практике классификациях, содержащих также патологоанатомические представления о характере изменений в ЖП.

Острый холецистит:

  • катаральный,
  • флегмонозный,
  • гангренозный.

Осложнения острого холецистита: околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, перфорация ЖП, перитонит.

При остром катаральном холецистите ЖП бывает напряженным, умеренно гиперемированным, стенка его не инфильтрирована, фибрин на брюшине отсутствует.

Для флегмонозного холецистита характерны резкое напряжение ЖП, яркая гиперемия и инфильтрация стенки, фибринозные наложения на брюшине, возможно наличие околопузырного инфильтрата. При флегмонозно-язвенном холецистите высока вероятность перфорации стенки ЖП. Одним из клинических вариантов острого флегмонозного холецистита является эмпиема ЖП, которая характеризуется резким напряжением, гиперемией и инфильтрацией стенки пузыря, при отсутствии фибринозных наложений и околопузырного инфильтрата.

Для гангренозного холецистита характерно наличие значительных очагов омертвления всей стенки ЖП. Редким вариантом флегмонозного и гангренозного острого холецистита может быть эмфизематозный холецистит, обусловленный преобладанием в инфекционном процессе газообразующей микрофлоры. При этом деструктивные изменения стенки ЖП развиваются стремительно, перфорация может наступить до формирования околопузырного инфильтрата, что приводит к распространенному перитониту.

Клиническая картина

История заболевания у больных острым холециститом часто бывает столь типична, что полноценно собранный анамнез позволяет с высокой степенью вероятности правильно предположить диагноз. Уточняя детали развития болезни, необходимо не только выяснить характер ранее перенесенных болевых приступов, но и узнать, не изменялся ли цвет мочи, не было ли обесцвечивания кала, не возникало ли желтушное окрашивание склер и кожи, кожного зуда. Перечисленные симптомы свидетельствуют о наличии у больного холедохолитиаза или различных изменений БСДПК. Если больному ранее производили УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной области, необходимо выяснить полученные данные, включая информацию о размере камней.

Возникновению острого холецистита, как правило, предшествует прием жирной или острой пищи, что вызывает интенсивное сокращение ЖП и провоцирует ущемление камня в шейке пузыря или пузырном протоке с возникновением желчной колики.

Клинические проявления желчной колики заключаются в интенсивной схваткообразной боли в правом подреберье. Характерна иррадиация боли в правую надключичную область, правую лопатку. При движении больного интенсивность боли не меняется. Нередко возникают сопутствующие рефлекторные вегетативные и сосудистые реакции - тошнота и рвота, которые практически не приносят облегчения; кожный покров становится бледным, появляется холодный липкий пот. Рвота сначала может быть с примесью съеденной пищи, затем - желудочным соком и дуоденальным содержимым, окрашенным желчью. Тахикардия не является постоянным симптомом. Язык остается влажным.

При осмотре живота брюшная стенка симметрично принимает участие в дыхательных движениях. Пальпация живота должна быть поверхностной, начинаться с левой подвздошной области, а завершаться в правом подреберье. При таком осмотре, несмотря на то что больные предъявляют жалобы на сильные боли в животе, пальпация не вызывает их усиления. Напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, отсутствует, ЖП пальпировать не удается. При этом легкое постукивание ребром ладони по реберной дуге слева и справа приводит к заметному усилению болей справа (симптом Ортнера). Повышение температуры тела не характерно. В общем и биохимическом анализах крови патологических изменений обычно нет. Общий анализ мочи также остается нормальным (при отсутствии сопутствующих заболеваний почек или мочевого пузыря).

Если на протяжении 10-12 ч не происходит смещения вклинившегося камня, то развивается воспаление ЖП и разворачивается клиническая картина острого холецистита. При этом боли приобретают постоянный ноющий характер, усиливаются при движении. Появляется чувство сухости во рту, при этом язык остается влажным, обложенным у корня. При поверхностной пальпации живота определяется выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же - напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы Ортнера, Мерфи всегда бывают резко положительными. Очень часто удается пальпировать резко болезненное эластичное дно ЖП. В остальных отделах живота пальпация боли не вызывает. В общем анализе крови появляется лейкоцитоз до 10-12 тыс., при этом палочкоядерный сдвиг не характерен. Описанная клиническая картина сохраняется на протяжении 1-3 сут.

По мере прогрессирования инфекции и воспаления состояние больных ухудшается. Появляются клинические проявления эндогенной интоксикации - повышается температура тела до 38°С и более, может быть озноб, появляется слабость, отсутствует аппетит. Число сердечных сокращений возрастает до 100-120 в минуту. Появляется выраженная сухость во рту. Язык становится сухим, густо обложенным серым или коричневым налетом. При осмотре живота может появиться асимметрия дыхательных движений брюшной стенки за счет отставания правой половины. Пальпация живота позволяет выявить резкую болезненность и отчетливое напряжение мышц в правом подреберье, а иногда и по всей правой половине живота. Здесь же бывает положительным симптом Щеткина. В этой стадии заболевания ЖП всегда значительно увеличен, однако прощупывание его существенно затрудняется из-за выраженного напряжения мышц брюшной стенки. Пальпация бывает более информативной, если больного положить в положение на левый «полубок». Если удается пальпировать пузырь, то он определяется в виде резко болезненного эластичного опухолевидного образования. При исследовании крови сохраняется высокий лейкоцитоз, часто появляется палочкоядерный сдвиг; биохимические параметры крови не изменяются. Описанные клинические и лабораторные данные, как правило, бывают при остром флегмонозном или гангренозном холецистите.

Острый холецистит иногда протекает без типичных клинических проявлений, что затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим ошибкам. Одной из причин диагностических затруднений служит высокое расположение печени и ЖП. При такой анатомической особенности пузырь располагается высоко в подреберье и оказывается недоступен пальпации. При этом боли, локализующиеся в правом подреберье, могут не сопровождаться какой-либо местной пальпаторной симптоматикой. При этом симптом Ортнера остается положительным. При формировании околопузырного инфильтрата он может оставаться недоступным пальпации.

Заболевание коварно протекает и в тех случаях, когда инфицирование ЖП происходит при ЭРХПГ. Деструктивное воспаление пузыря часто протекает с минимальными местными клиническими проявлениями, что может быть связано с тем, что эти больные, как правило, получают антибактериальную терапию. Но возможно и бурное течение инфекционного процесса с выраженной местной и общей симптоматикой, характерной для острого холецистита.

Острый холецистит у больных старческого возраста возникает, как правило, при наличии различных фоновых терапевтических заболеваний. При этом воспаление ЖП часто носит деструктивный характер, быстро наступает омертвление стенки за счет как агрессивности инфекционного процесса, так и местного нарушения кровообращения на фоне атеросклеротических изменений артерий. Тяжесть состояния больных усугубляется декомпенсацией имеющихся сопутствующих и конкурирующих заболеваний - сахарного диабета, хронической ишемической болезни сердца (ХИБС), дыхательной и цереброваскулярной недостаточности и др.

Клинические проявления острого холецистита у лиц старческого возраста могут соответствовать классической картине заболевания и легко диагностироваться. Однако нередко заболевание протекает с отступлением от привычной клиники. В частности, именно у этих больных острый холецистит может быть обусловлен тромбозом пузырной артерии, а не обтурацией шейки пузыря камнем. При этом клиническая картина заболевания развивается стремительно. Заболевание начинается внезапно. Как правило, отсутствует связь с диетическими нарушениями. В первые часы заболевания нет клинических проявлений желчной колики. Боли носят постоянный, интенсивный характер, локализуясь в правом подреберье. Уже в первые часы заболевания появляются признаки эндогенной интоксикации: повышается температура тела, появляется слабость, резко повышается лейкоцитоз, а к исходу первых суток возникает существенный сдвиг формулы крови влево. При пальпации живота уже в первые часы заболевания имеются выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Указанные симптомы быстро распространяются на всю правую половину живота, а затем и весь живот. Становится положительным симптом Щеткина. Образование воспалительного инфильтрата при этой форме заболевания не характерно - он не успевает сформироваться.

Атипизм клинических проявлений воспаления ЖП может заключаться и в весьма скудной клинической картине с минимальными болевыми ощущениями. В таких случаях характерно позднее обращение за медицинской помощью. На момент госпитализации у больных уже может сформироваться околопузырный инфильтрат, нередко с абсцедированием, или перитонит, другие осложнения.

Важно помнить, что во многих наблюдениях, особенно у лиц старческого возраста, имеется несоответствие между скудными клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в стенке ЖП. Необходимо подчеркнуть, что развитие гангренозных изменений в стенке ЖП клинически проявляется более или менее длительным периодом мнимого благополучия - уменьшением болей на фоне некроза рецепторов чувствительного аппарата. В этой непростой клинической ситуации помогают динамический контроль лабораторных показателей, УЗИ, реже - лапароскопия.

Особенности диагностики

УЗИ в настоящее время является основным аппаратным методом диагностики холецистита. Все больные, у которых диагностирован холецистит или проводится дифференциальная диагностика какого-либо заболевания с холециститом, подлежат строго обязательному УЗИ. В процессе исследования оценивается не только состояние ЖП и его содержимого, но и внутри- и внепеченочных желчных протоков (их диаметр, наличие конкрементов), состояние ПЖ, степень инфильтративно-воспалительных изменений прилежащих органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости или ее ограниченных скоплений.

При остром холецистите в начальной стадии заболевания, что соответствует картине острого катарального холецистита, обнаруживают увеличение размеров ЖП, утолщение его стенки. В просвете ЖП определяются неоднородное содержимое и камни, причем в области шейки пузыря у многих больных имеется несмещаемый камень. При отсутствии камней в просвете ЖП причиной воспаления может быть рефлюкс панкреатического секрета или нарушение кровоснабжения стенки пузыря.

Ультразвуковая сканограмма.Острый флегмонозный холецистит, крупный камень, фиксированный в области шейки

желчного пузыря (указан стрелкой); расслоение стенки желчного пузыря (указано белой стрелкой).

По мере прогрессирования воспалительных изменений в стенке ЖП при УЗИ появляется ее слоистость, может выявляться феномен «двойного контура» стенки, что свидетельствует о наличии деструктивных изменений. Этот «ультразвуковой» симптом появляется при наличии флегмонозного или гангренозного холецистита. При наличии очагов некроза стенки можно выявить «разрыв» его контура, пристеночно обнаруживается свободная жидкость - околопузырный абсцесс.

При остром холецистите УЗИ позволяет не только определить характер изменений стенки ЖП и его содержимого, но и состояние окружающих тканей. В частности, при формировании плотного околопузырного инфильтрата исследование выявляет гиперэхогенные зоны в окружности пузыря.

При наличии перитонита УЗИ позволяет выявить скопление жидкости в подпеченочном и поддиафрагмальных пространствах, латеральном канале, межпетлевых промежутках.

Столь обширная и объективная информация о состоянии ЖП и протоков, окружающих тканях позволяет не только верифицировать диагноз острого холецистита, но и определить тактику лечения больных, выбрать оптимальный срок для операции и способ ее выполнения.

Диагностическая лапароскопия, являясь инвазивным методом, применяется лишь в наиболее сложных случаях, возникающих у больных острым холециститом. Абсолютным показанием к диагностической лапароскопии является ситуация, когда при наличии явных клинических проявлений острого деструктивного холецистита УЗИ не выявляет воспалительных изменений ЖП. В такой ситуации клиническая картина заболевания может быть обусловлена острым аппендицитом или другим заболеванием (перфоративная язва, острая кишечная непроходимость и др.), требующим экстренного хирургического вмешательства.

Осложнения

Околопузырный инфильтрат

Околопузырный инфильтрат может сформироваться на 3-4-е сутки от начала заболевания. Формирующаяся в окружности пузыря воспалительная опухоль сначала представлена неплотно фиксированными между собой прилежащими органами, которые легко разделяются во время операции независимо от способа ее выполнения. Такой инфильтрат принято называть «рыхлым». По мере увеличения срока заболевания и нарастания воспалительной инфильтрации тканей органов, образующих инфильтрат, их разделение во время операции становится трудной задачей. В таких случаях употребляют термин «плотный» инфильтрат.

По мере формирования околопузырного инфильтрата и соответственно отграничения инфекционного очага от свободной брюшной полости больные могут отмечать субъективное улучшение самочувствия: самостоятельные боли в животе уменьшаются, а иногда и полностью исчезают, отсутствует тошнота и рвота, уменьшается сухость во рту. При этом при движении в постели и при ходьбе боли сохраняются. При пальпации в правом подреберье определяют инфильтрат значительного размера, болезненность, некоторое напряжение мышц. Иногда инфильтрат занимает все правое подреберье. В этот период характерна гипертермия, которая может носить как субфебрильный характер, так и нарастать до 38-38,5°С и выше, сопровождаться ознобом.

Достигнув стадии инфильтрата, заболевание приобретает торпидное течение. Основываясь только на клинических данных, определить степень деструкции стенки пузыря практически невозможно. При благоприятном течении заболевания на фоне противовоспалительной терапии организм справляется с инфекцией, инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью перестает определяться спустя 7-10 сут. Если камень смещается в просвет пузыря, то функция последнего восстанавливается. Такое благоприятное течение заболевания наблюдается нечасто. Объективно оценить состояние ЖП в эту стадию заболевания помогает УЗИ.

Околопузырный абсцесс

При наличии околопузырного инфильтрата и неблагоприятном течении заболевания - гангренозном холецистите, флегмонозно-язвенной форме, перфорации стенки пузыря - образуется околопузырный абсцесс. Если больной не получает антибактериальной терапии, то клиническими проявлениями абсцедирования являются температура гектического характера, ознобы, сопровождающиеся выраженной потливостью. Воспалительный инфильтрат, пальпируемый в подреберье, увеличивается в размере, как бы «уплощается». Усиление болей в животе при этом не характерно. В общем анализе крови сохраняется высокий лейкоцитоз, типичен сдвиг формы влево вплоть до метамиелоцитов. Если полость гнойника располагается ретровезикально или в области шейки пузыря в глубине инфильтрата, вскрытие абсцесса в брюшную полость маловероятно. При формировании абсцесса в области дна или тела пузыря он может разрушить инфильтрат и вскрыться в свободную брюшную полость.

В случаях, когда больные получают антибактериальную терапию, абсцедирование околопузырного инфильтрата может протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при УЗИ, которое необходимо проводить многократно, определяя динамику процесса.

Перфорация желчного пузыря и перитонит

Перитонит является серьезным осложнением острого холецистита. Клинические проявления местного ограниченного перитонита (перивезикальный инфильтрат, абсцедирующий инфильтрат) были описаны выше.

Местный неограниченный перитонит нередко сопутствует деструктивным формам острого холецистита. При флегмонозном и гангренозном холецистите в подпеченочном, правом поддиафрагмальном пространствах и правом латеральном канале скапливается экссудат, образование которого обусловлено наличием воспалительного очага. Бактериальная обсемененность при этом отсутствует или минимальная - 2-3 КОЕ/г и обусловлена проникновением микроорганизмов через некротизированные участки стенки ЖП. Иногда экссудат может быть окрашен желчью. Такая форма местного серозного перитонита протекает благоприятно. В случаях консервативной терапии острого холецистита при этой форме перитонита возможно его обратное развитие: за счет формирования инфильтрата происходит отграничение инфекционно-воспалительного очага в подпеченочном пространстве. При хирургическом лечении операции могут быть выполнены как лапароскопическим, так и традиционным способом.

Прогностически тревожная ситуация складывается при перфорации ЖП или вскрытии перивезикального абсцесса в свободную брюшную полость. В таких случаях происходит массивная контаминация полости живота микрофлорой, обусловившей инфекционный процесс в ЖП.

Клинические проявления местного неограниченного перитонита сводятся к симптоматике деструктивного холецистита.

Распространенный перитонит при перфорации ЖП, которая наступает до момента формирования перивезикального инфильтрата, может возникнуть на 2-3-и сутки от начала заболевания. При этом с первых часов от начала заболевания клиника острого холецистита развивается быстро. Как правило, боли в правом подреберье носят постоянный интенсивный характер, сопровождаются гипертермией, высоким лейкоцитозом, что обусловлено стремительной деструкцией стенки пузыря и агрессивностью инфекции. Без «светлого промежутка» боли распространяются по правой половине живота, а затем распространяются и на весь живот. При осмотре выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Всегда имеются выраженные проявления эндогенной интоксикации: бледно серый кожный покров, повышенная потливость, гипертермия и озноб, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При УЗИ ЖП может быть как увеличенным, так и спавшимся (за счет опорожнения в брюшную полость), но его стенки всегда утолщены, расслоены; в свободной брюшной полости определяется свободная жидкость. Такие больные нуждаются в экстренной операции.

Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит возникает при отсутствии камней в ЖП. Он встречается в 4-8% всех случаев острого холецистита. В отличие от острого калькулезного холецистита острый бескаменный холецистит несколько чаще наблюдается у мужчин.

Заболевание чаще возникает на фоне тяжелых травм или других заболеваний (обширные ожоги, сочетанная травма, после больших операций, не затрагивающих гепатопанкреатодуоденальную зону, системная красная волчанка, саркоидоз, лейкозы и др). Нередко такие пациенты находятся на лечении в отделениях интенсивной терапии, причем одним из предрасполагающих факторов рассматривается длительное полное парентеральное питание.

Течение острого бескаменного холецистита агрессивно, быстро развивается гангрена ЖП и перфорация стенки. Возможно, это связано с поздней диагностикой острого бескаменного холецистита на фоне основных тяжелых заболеваний. Это же обусловливает и высокую летальность среди пациентов, в первую очередь в результате тяжелых фоновых заболеваний.

Этиология острого бескаменного холецистита многофакторна. В основе его лежит застой желчи в пузыре, обусловленный отсутствием регулярных сокращений, стимулируемых холецистокинином, выделение которого в свою очередь обусловлено стимуляцией верхних отделов пищеварительного тракта съеденной пищей. Всасывание воды и постепенное сгущение желчи приводят к образованию осадка. По-видимому, вязкая желчь и осадок приводят к активации медиаторов воспаления, таких как простагландины и интерлейкины из слизистой ЖП, что приводит к лимфо- и гемостазу, ишемии и некрозу. Кроме того, застой в ЖП ведет к восходящей колонизации желчи бактериями и микробной инвазии в стенку ЖП. Важны сосудистые реакции. Все эти факторы реализуются при недостаточном энтеральном питании, хотя болезнь может развиться и у пациентов, сохранивших возможность нормально питаться. Назначение наркотиков рассматривают как дополнительный фактор риска. Должны быть приняты во внимание и другие причины развития болезни. К ним относят острую ишемию, приводящую к некрозу стенки ЖП. Артериальная гипотензия, централизация кровообращения на фоне травматического, ожогового, септического или операционного шока неизбежно сопровождается нарушением внутристеночного органного кровотока. Группу высокого риска в этом плане составляют лица пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением сосудов. Повреждение эпителия и агрессивное воздействие концентрированных желчных кислот открывают входные ворота для микробной инвазии.

Симптоматика острого бескаменного холецистита фактически идентична таковой при остром калькулезном холецистите, хотя и имеются определенные различия вследствие наличия основных фоновых заболеваний, которые могут маскировать острое воспаление ЖП. Так, боль в правом верхнем квадранте и эпигастрии является наиболее постоянным признаком острого калькулезного холецистита, а при бескаменной форме выявляется у 70% пациентов. Она может быть снижена или вообще отсутствовать из-за введения наркотических анальгетиков, спутанности сознания, а также маскироваться болью вследствие перенесенной операции, травмы, других причин. Это может вести к существенной задержке в распознавании болезни. Наиболее существенные признаки включают в себя болезненность в правом подреберье и лихорадку. Вздутие живота и вялую перистальтику выявляют только у 25% больных, а пальпируемый инфильтрат встречается еще реже. В крови отмечают увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево, повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и аспарагиновой аминотрансферазы. Безусловно, полезным оказывается УЗИ, выявляющее увеличение пузыря, утолщение и расслоение его стенок, иногда газ в его просвете. Однако эти признаки далеко не всегда присутствуют и, кроме того, могут быть неспецифичными. Так, утолщение стенок может выявляться при сердечной недостаточности, гипопротеинемии, асците. Дополнительную полезную информацию могут дать КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).

www.allsurgery.ru


Смотрите также