Поддиафрагмальный абсцесс симптомы


Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс это гнойник, образующийся в поддиафрагмальном пространстве, которое располагается в верхнем отделе брюшной полости, справа — между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени, а слева — между нижней поверхностью диафрагмы, желудком и селезенкой.

По существу, поддиафрагмальный абсцесс — один из видов ограниченных или осумкованных перитонитов, т. е. является вторичным заболеванием, осложняющим течение какого-либо первичного заболевания, располагающегося чаще всего в брюшной полости. В большинстве случаев наблюдаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы.

Поддиафрагмальный абсцесс причины. Причиной этих абсцессов является распространение гнойно-инфекционного процесса в поддиафрагмальное пространство из соседних органов: желудка (при его прободной язве), червеобразного отростка (при аппендиците), печени (при абсцессе), желчных путей (при холецистите), селезенки (при ее абсцессах), при гнойных плевритах, некоторых проникающих ранениях брюшной полости или операциях на ее органах.

Распространение гнойного процесса происходит либо непосредственно путем затекания гноя из первичного очага, либо лимфогенным путем. Следует иметь в виду, что одной из наиболее частых причин появления поддиафрагмального абсцесса является острый аппендицит, причем в этих случаях поддиафрагмальный абсцесс появляется обычно на 2—3-й неделе от начала заболевания аппендицитом. При развитии абсцесса в поддиафрагмальном пространстве гной постепенно оттесняет диафрагму кверху, а печень — книзу.

Поддиафрагмальный абсцесс признаки и симптомы: боли и чувство давления в правой (или левой) половине верхней части живота или нижней части груди, часто икота, высокая температура с большими колебаниями, ознобами и потами, иногда — общее тяжелое состояние, лейкоцитоз. Однако во многих случаях начало образования абсцесса и его течение могут идти менее остро и с мало заметными признаками.

При больших поддиафрагмальных абсцессах наблюдается одышка, сглаживание межреберных промежутков и отставание больной стороны при дыхании, некоторое смещение печени книзу. При выстукивании в нижней части грудной клетки определяется притупление, а при выслушивании — ослабленное или бронхиальное дыхание, иногда шум трения плевры. Голосовое дрожание в области тупости отсутствует.

При наличии в полости абсцесса газа при выстукивании слышен тимпанический звук. При давлении на нижние ребра, на межреберья или на край печени может определяться болезненность. Может появляться также и жидкость в полости плевры. При расположении абсцесса близко к брюшине могут возникнуть признаки ее раздражения: тошнота, рвота, вздутие кишечника и небольшое напряжение брюшной стенки. Ценные данные для диагноза может дать рентгеновское исследование больного.

Распознать поддиафрагмальный абсцесс сложно и его следует отличать от гнойного плеврита и абсцесса легких. Всегда, когда после операции, например по поводу прободной язвы желудка, аппендицита, холецистита, или при повреждении правого подреберья возникает высокая стойкая температура, лейкоцитоз и проч., следует подумать о возможности появления поддиафрагмального абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс осложнения: вскрытие абсцесса в брюшную полость с возникновением общего гнойного перитонита или вскрытие его через диафрагму в полость плевры с развитием гнойного плеврита; иногда наблюдается вскрытие абсцесса в легкое с опорожнением его через бронх. Возможно и развитие сепсиса.

Поддиафрагмальный абсцесс неотложная помощь. При малейшем подозрении на поддиафрагмальный абсцесс больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение больницы. Транспортировка в лежачем положении.

internetvrach.ru

Инфекции в абдоминальной хирургии. Поддиафрагмальный абсцесс

17 Марта в 17:53 11465

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником. Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки. Проекция задних границ легкого (1) и плевры (2) Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени. Проекция задних границ плевры (1) и диафрагмы (2) Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство. Нижнее поддиафрагмальное пространство расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с подпеченочным пространством). Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д. В связи с особенностями топографии поддифрагмального пространства абсцессы имеют определенную локализацию с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом. Локализация поддиафрагмальных абсцессов: а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 — передний подцдиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмальный, 4 — задний поддиафрагмальный, 5 — абсцесс сальниковой сумки; б — вид спереди: 1 подпеченочный абсцесс, 2 — верхний поддиафрагмальный, 3 — левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в воротах селезенки I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы: • передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы); • задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки); • задненижний (кзади от венечной связки); • нижний (подпеченочный).

II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

• верхний (над левой долей печени); • передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации); • задненижний (абсцесс сальниковой сумки); • околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

• левосторонний; • задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы. Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контактным, гематогенным, лимфогенным путем. Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком. Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу. При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желудок, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника. Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в поддиафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией. Постоянные боли локализуются в правом и левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину, лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота, отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое, положение в постели вынужденное. Обращают на себя внимание отставание при дыхании половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания. Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования. Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена. В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем. Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов. УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить ограниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости. Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К достоинствам метода следует отнести возможность динамического наблюдения в послеоперационном периоде. КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности. Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов. В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно удалять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразно из-за малой эффективности и большой вероятности осложнений. Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения. При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшинный доступ Мельникова.

Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу VIII—IХ ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса. Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных. Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования. Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему поддиафрагмальному абсцессу: а — вид спереди; б — вид сбоку Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется котраптером, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже. Дренирование правостороннего передневерхнего надпеченочного абсцесса: а — проведение инструмента для наложения контрапертуры и дренирования; б — дренажные трубки в поддиафрагмальном пространстве Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман П., 1970). При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края. Показанием для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным. Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс. Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа. Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу. Внебрюшинный доступ к правостороннему задненижнему поддиафрагмальному абсцессу Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка. Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени. Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку. Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным. Вскрытие позадидиафрагмальных абсцессов по Мельникову: а — линия разреза кожи; б — рана после поднадкостничной резекции двух ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнажены реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д — вскрытие абсцесса Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13-15 см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму. Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость. Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они становятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении гнойно-воспалительным процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют. Задненижний левосторонний гюддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром 5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи. В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправильном лечении может привести к сепсису. При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном оперативном вмешательстве исходы благоприятные. В.К. Гостищев

medbe.ru

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс является осложнением острого нагноительного заболевания в брюшной полости, чаще после операций по поводу острого аппендицита и перитонита различной этиологии. Первичные поддиафрагмальные абсцессы наблюдают крайне редко.

Клиника и диагностика. При возникновении поддиафрагмального абсцесса состояние больного в послеоперационном периоде ухудшается. Появляются боли в правом подреберье. Боли могут усиливаться в момент дыхательных движений, особенно при форсированном дыхании. Нарастают признаки токсикоза. Возможны ознобы. Температура носит гектический характер: разница между утренней и вечерней температурой достигает 2—3°С. Ухудшается аппетит. Настораживает динамика в анализах крови в сторону увеличения числа лейкоцитов и процента палочкоядерных нейтрофилов. СОЭ, как правило, ускорена.

Живот участвует в дыхании. Некоторое уменьшение экскурсий брюшной стенки можно отметить в правом или левом подреберье, в зависимости от того, с какой стороны формируется поддиафрагмальный абсцесс. Если поддиафрагмальный абсцесс образуется справа, то обычно находят относительное увеличение печени — абсцесс смещает печень книзу и создается впечатление увеличения размеров последней. При поддиафрагмальных абсцессах в отличие от аппендикулярных, межкишечных и абсцессов малого таза никогда не наблюдают симптомы, характерные для кишечной непроходимости. Пассаж кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту сохранен.

Вследствие воспалительного процесса, расположенного рядом с плеврой и легкими, наблюдают ослабление дыхания в нижних отделах легких со стороны поддиафрагмального абсцесса, что дает иногда основание к ошибочной диагностике острой нижнедолевой пневмонии. В запущенных случаях возможно присоединение экссудативного плеврита и развитие острой эмпиемы плевры при попадании гноя в плевральную полость.

С диагностической целью применяют рентгенологическое исследование. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс производят не только рентгенографию, но и рентгеноскопию. Косвенными рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса являются: высокое стояние диафрагмы и почти полное отсутствие дыхательных движений последней со стороны абсцесса. Одним из характерных признаков поддиафрагмального абсцесса является появление воздуха и уровня жидкости под диафрагмой. Рентгенограмму производят в вертикальном положении больного в прямой и боковой проекции (при подозрении на расположение поддиафрагмального абсцесса под правым куполом диафрагмы — правой боковой, а при подозрении на расположение абсцесса под левым куполом диафрагмы — левой боковой).

Лечение поддиафрагмального абсцесса хирургическое. Операцию производят под наркозом. Абсцесс дренируют и продолжают антибактериальную, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию. Дренаж ежедневно промывают 2—3 раза в сутки антисептическими растворами и местно подводят антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры к ним.

Перед удалением дренажа обычно производят фистулографию для определения объема остаточной полости абсцесса. Дренаж подтягивают постепенно, начиная с 4—5-х суток после дренирования, и удаляют только в том случае, если гнойного отделяемого совсем нет, полость почти полностью ликвидирована и вмещает около 3—4 мл жидкости.

  • Справка для операционной медицинской сестры
  • www.medical-enc.ru

    Поддиафрагмальный абсцесс

    Поддиафрагмальный абсцесс – гнойное образование, которое возникло под диафрагмой. Чаще всего появляется в результате осложнения при острых заболеваниях воспалительного характера органов брюшины, включая перитонит, острый аппендицит и холецистит. Недуг встречается нечасто. В основном он располагается внутрибрюшно, реже – за этим отделом. В зависимости от расположения новообразования, недуг разделяется на правосторонний, левосторонний и срединный. Чаще всего встречается первая форма заболевания.

    Симптомы поддиафрагмального абсцесса

    Развитие недуга сопровождается такими симптомами:

    • боль в подреберной области справа или слева;
    • неприятные ощущения в грудной клетке;
    • икота;
    • тошнота;
    • повышенная температура;
    • потливость;
    • усиленное сердцебиение;
    • одышка.

    При появлении нескольких или всех этих симптомов указывает на срочную госпитализацию больного.

    Диагностика поддиафрагмального абсцесса

    Для определения болезни используют разные методы:

    • рентген грудной клетки и брюшной полости;
    • анализ крови;
    • УЗИ живота;
    • компьютерная томография;
    • при обнаружении гнойника берется пробная пункция.

    Причины поддиафрагмального абсцесса

    Существует несколько основных причин развития болезни:

    • послеоперационный перитонит, который появился после резекции желудка, язвы желудка, гастрэктомии;
    • открытые и закрытые торакоабдоминальные травмы (колотые, резаные ранения, ушибы), гематомы;
    • воспаление внутренних органов – селезенки, печени, аппендицита;
    • гнойные процессы в легких и плевре.

    Лечение поддиафрагмального абсцесса

    Комплексное лечение состоит из нескольких основных терапий:

    • антибактериальная;
    • общая укрепляющая;
    • симптоматическая;
    • дезинтоксикационная.

    Вместе с тем самым используемым методом лечения данного недуга является вскрытие поддиафрагмального абсцесса и последующее дренирование. Операция проводится двумя методами – трансторакальным или трансабдоминальным. Выбор метода напрямую зависит от стадии развития и расположения заболевания.

    Операция с последующей установкой дренажа позволяет создать все необходимые условия для оттока гноя. Нередко вместе с основным разрезом делается дополнительный. Это дает возможность медленно очистить полость и провести ее ревизию. Кроме того, содержимое выводится при помощи крупной иглы. После этого осуществляется промывание пустой полости антибиотиками и антисептиками.

    Статьи по теме:

    Частые боли в горле могут быть вызваны самыми разными причинами. Лечение напрямую зависит от того, почему возникают неприятные ощущения. Чтобы избежать этого нужно полноценно избавиться от всех признаков недуга. Также важно повышать местный и общий иммунитет.

    Комок в горле при глотании

    Чувство комка в горле мешает нормально разговаривать, затрудняет процесс принятия пищи и провоцирует появление боли в шее и затылке. Почему оно возникает и может ли оно быть симптомом опасных заболеваний? Читайте об этом в нашей статье.

    Воспаление геморроидальных узлов можно вылечить самостоятельно, если вовремя приступить к терапии. Прочитайте эту статью и узнайте, как правильно проводить лечение геморроя в домашних условиях, какими препаратами, народными средствами лучше пользоваться.

    Диабетическая нефропатия – все что нужно знать о поражении почек

    Диабетическая нефропатия – осложнение, связанное с поражением обеих почек, которое развивается у большей части больных сахарных диабетом. Коварство этого опасного поражения кроется в том, что на ранних этапах оно не проявляется клинически, а лишь диагностируется специальными методами.

    womanadvice.ru


    Смотрите также