Тубоовариальный абсцесс это


Тубоовариальное образование (абсцесс) у женщин: слева, справа

При длительном хроническом течении сальпингоофорита (аднексита) в брюшной полости развивается обширный спаечный процесс. Спайки охватывают яичники, маточные трубы, брюшину. В случае осложнений появляется так называемое тубоовариальное образование, которое может возникнуть как слева, так и справа, в зависимости от первоначальной локализации аднексита.

Далее рассмотрим причины, симптоматику и лечение указанной патологии.

Что это такое

Тубоовариальное образование представляет собой скопление гноя между спайками. Протекает в 2 фазы:

  1. Аэробная. Это первичное осложнение, вызванное, как правило, стафилококком, энтерококком или кишечной палочкой.
  2. Анаэробная. Начинается, когда присоединяются анаэробные бактерии – пептококки, пептострептококки и др.

Развитие патологического процесса начинается с воспаления матки, при этом решающее значение имеют именно анаэробы, которые чаще всего проникают из других органов: кишечника, мочеиспускательного канала, через влагалище.

Распространение инфекции начинается с маточного эндометрита и далее проявляется в обострении сальпингоофорита. При обширном нагноении начинается тубоовариальный абсцесс.

Причины возникновения

Проявления тубоовариального абсцесса у женщин схожи с началом аднексита. Это связано с инфицированием различными микроорганизмами (хламидии, уреплазмы, микоплазмы, сифилис, гонорея и др.), хирургическими вмешательствами и абортами, осложнениями после удаления аппендицита, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), установкой или извлечением маточной спирали (возможно попадание инфекции), различными послеродовыми осложнениями и т.д.

При наличии хронического эндометрита или сальпигноофорита, риск появления тубоовариального образования намного выше, чем при их отсутствии. Также в зоне риска находятся женщины, в анамнезе у которых имеется поликистоз яичников и единичные кисты различной этиологии. Это связано с тем, что защитная оболочка яичников при наличии кист истончается и становится более уязвимой перед различными инфекциями.

Симптоматика тубоовариального абсцесса

Клинические проявления заболевания довольно яркие, сочетают в себе признаки острого воспалительного процесса и общей интоксикации организма:

  • сильные ноющие боли внизу живота (обычно бывает левый или правый абсцесс, двусторонний встречается редко);
  • расстройство ЖКТ (тошнота, рвота, диарея);
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • незначительные кровяные выделения из половых путей (бывают не всегда);
  • общая слабость организма, озноб, бледность кожных покровов, повышенная температура тела.

При появлении указанных симптомов следует немедленно обратиться в медицинское учреждение для диагностики и подбора лечения.

Диагностика

Для постановки диагноза необходим внешний осмотр в гинекологическом кресле (пальпация), ультразвуковое исследование и анализ крови.

При пальпации врач сразу может определить наличие воспалительного процесса, однако для того, чтобы исключить перитонит, кисту, опухоль и иные заболевания, необходимо УЗИ и анализ крови (СОЭ бывает увеличено, наблюдается умеренный или повышенный лейкоцитоз).

После постановки диагноза врач определяет наиболее целесообразные методы устранения заболевания.

Методы терапии

Обычно лечение тубоовариального образования в яичниках включает в себя 2 этапа:

Лапароскопия

  1. Сначала необходимо снять воспалительный процесс при помощи медикаментов. Для этого назначается антибактериальная терапия, противовоспалительные, обезболивающие препараты, иногда – успокоительные.
  2. После того, как состояние пациентки немного улучшится, можно проводить операцию по удалению гнойного абсцесса. Чаще всего используется лапароскопия – современный оперативный метод, при котором в животе делается несколько проколов. Через эти проколы в брюшную полость вводится специальный датчик, транслирующий изображение на экран, а также инструмент для вскрытия и удаления абсцесса. Затем иссекаются спайки, и вливается антибактериальный раствор.

В тяжелых случаях первый этап лечения может быть пропущен, и сразу проведена операция.

Лечение тубоовариального образования (абсцесса) проводится только в условиях стационара, так как это довольно опасное заболевание, осложнения которого могут привести к серьезным последствиям для организма. Дальнейший восстановительный период проходит амбулаторно, но под регулярным наблюдением лечащего врача.

Примерно в 70% случаев после удаления абсцесса детородные функции сохраняются.

oyaichnikah.ru

Гнойные воспалительные тубоовариальные образования: Острый гнойный сальпингит, Гнойный тубоовариальный абсцесс

Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.

СИНОНИМЫ

Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пиовариум, воспалительный аднекстумор.

КОД ПО МКБ-10N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% — всех, направленных на стационарное лечение. У 4–5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Процесс формирования воспалительных образований придатков матки сложен. Этиология мультимикробная, в патогенезе преобладает восходящий (интраканаликулярный) тип инфицирования из нижнего отдела половых органов.

Распространение микроорганизмов происходит также из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника. Микро и макроповреждения тканей при инвазивных вмешательствах — входные ворота инфекции. При этом существенное значение имеют анаэробы, так как они проникают из соседних «экологических ниш» — кожи, слизистых влагалища и цервикального канала, толстого кишечника, наружных половых органов. Таким образом, воспалительные заболевания придатков матки начинаются с эндометрита, затем интраканаликулярно процесс перетекает в гнойный сальпингит, захватывая истмический и ампулярный отделы маточной трубы. Защитный покровный зародышевый эпителий в яичниках — довольно мощный барьер, поэтому они поражаются в основном при кистозных образованиях. Именно поэтому гнойный процесс в яичниках наблюдают, в большинстве случаев, только вместе с пиосальпинксами, в виде воспалительного аднекстумора. При перфорации гнойников (или без неё) могут возникать тазовые абсцессы или гинекологический перитонит. Таким образом, формирование гнойных тубоовариальных абсцессов происходит вследствие обострения хронических сальпингоофоритов. Распространение инфекции идёт преимущественно интраканаликулярным путём: от хронического эндометрита (при внутриматочных кровотечениях, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Зависит от форм гнойных воспалительных заболеваний: осложнённые и неосложнённые. К неосложнённым формам относят только острый гнойный сальпингит, к осложнённым (все осумкованные воспалительные опухоли придатков) — гнойные тубоовариальные образования. Клинические проявления гнойного воспалительного процесса придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину и напоминают симптомы специфического процесса с нагноением (гонорея). Если причину выяснить не удаётся, то гнойный сальпингит начинается остро с повышения температуры, тахикардии, острых болей локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующих в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения.

Распространённый характер болей (по всему животу) наблюдают у пациенток при пельвиоперитоните (требует дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями брюшной полости). Постоянный симптом гнойного сальпингита — патологический гнойный характер белей. Бели могут отделяться не только из влагалища, но и из уретры (уретрит и шеечный цистит) и цервикального канала, сопровождаясь дизурическими расстройствами. Могут возникать симптомы «раздражённой» кишки в виде частого и жидкого стула. Проявления интоксикации:

  •    эмоциональноневротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии;
  •    эмоциональная лабильность;
  •    явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких образований придатков пропальпировать не удаётся изза резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак — болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ — дополняют представление о нагноительном процессе. Решающую роль в благоприятном исходе играют ранняя диагностика заболевания на стадии гнойного сальпингита и ранняя и адекватная терапия.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Следует выяснить анамнез пациентки в отношении имеющихся факторов риска, наличия хронических воспалительных процессов половых путей, данных об инвазивных вмешательствах. Эта информация, а также клиническая картина острого начала заболевания и прогрессии симптомов инфекции помогают в постановке клинического диагноза.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Физикальные данные позволяют выделить ряд патогномоничных проявлений: интоксикацию, болевой симптом, инфекцирование, раннюю почечную недостаточность, гемодинамические расстройства, воспаление смежных органов, метаболические нарушения.

Заболевание cопровождается как экзогенной интоксикацией (действие микробных токсинов), так и эндогенной (вследствие мембраннодеструктивного процесса). Интоксикационная энцефалопатия проявляется заторможенностью или эйфорией, тяжёлыми головными болями, иногда коматозным состоянием.

Болевой синдром может быть вначале локализованным, затем, по мере прогрессирования заболевания, зона боли распространяется выше, а при перитоните — по всему животу. Клинические проявления нарастающей боли свидетельствуют о возможной перфорации гнойной опухоли с образованием наиболее тяжёлых осложнений — разлитого гнойного перитонита, межкишечных абсцессов, мочеполовых и кишечнополовых свищей.

Инфекционный синдром возникает у всех больных.

Его основные проявления.

  •    Лихорадка.
  •    Познабливание.
  •    Ухудшение общего состояния.
  •    Нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации и количества средних молекул.

У 55–65% больных развивается ранний почечный синдром. Функциональные нарушения мочевыводящей системы встречаются у 2/3 больных, а у половины больных развивается гидроуретер и гидронефроз, вследствие вовлечения в воспалительный процесс тазовой и предпузырной клетчатки.

Синдром гемодинамических расстройств выражается в изменении волемических показателей, нарушениях микроциркуляции.

Синдром воспаления смежных органов сопровождается распространением инфекционного процесса на близлежащие органы и ткани с образованием вторичного аппендицита, тазовых абсцессов, вторичных воспалительных изменений в петлях кишечника (сигмоидит, ректит), сальнике (оментит), клетчатке параметриев (параметрит) и др. Происходит наслоение симптомов основного заболевания и процессов в смежных органах.

Синдром метаболических нарушений выражается гипопротеинемией, диспротеинемией, электролитными нарушениями в сторону ацидоза, гипоксией и дезорганизацией клеточного метаболизма. Клинически, как до операции, так и после неё, метаболические нарушения проявляются в нарастающей полиорганной недостаточности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Включают бактериоскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования, иммунологические методы, составление коагулограммы, клинические анализы крови и мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Включают трансвагинальную эхографию, функциональные методы (электрокардиографию, рентгенографию лёгких, ирригоскопию, урографию, ректороманоскопию), КТ, МРТ, диагностическую (или лечебную) лапароскопию, диагностическую пункцию брюшной полости через задний влагалищиный свод.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинически дифференцировать каждую локализацию нагноительного процесса половых органов невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково — хирургическое и интенсивное. Тем не менее всегда проводят дифференциальную диагностику с острой патологией брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, хирургический перитонит, онкологический процесс).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Необходимость в консультации других специалистов возникает часто: хирурга — для дифференциальной диагностики от хирургической патологии (острый аппендицит, перитонит, острый холецистит, «острый живот»), уролога — при подозрении на мочекаменную болезнь, опухоль мочевого пузыря, гнойный цистит и пиелонефрит.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый гнойный сальпингит с формированием двусторонних пиосальпинксов. Пельвиоперитонит.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Стратегия лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями строится на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очага инфекции с последующей многокомпонентной интенсивной терапией инфекционного процесса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При гнойном сальпингите и, тем более, при тубоовариальных образованиях показания всегда есть. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше прогноз, и можно выполнить более щадящий объём операции.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При нагноительном процессе неэффективно.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Используют с целью:

  •    ограничиться только консервативным противовоспалительным лечением (в случаях диагностических трудностей между гнойным и просто острым воспалительным процессом без нагноения);
  •    предоперационной терапии. Когда диагноз гнойного процесса установлен, используют антибиотики, антипротозойные, антигрибковые средства; дезинтоксикационную терапию с целью инфузионной коррекции волемических и метаболических нарушений; антигистаминные препараты.

Лечение в послеоперационном периоде предусматривает продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными препаратами и уросептиками; инфузионную терапию для борьбы с гиповолемией, интоксикацией, метаболическими нарушениями. Проводят мероприятия для нормализации моторики ЖКТ, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию или плазмаферез. Применяют ферменты, эпидуральную блокаду и т.д. Также в комплекс лечебных мероприятий входят гепатотропная терапия, иммуностимулирующая терапия (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры), антианемическая терапия, парентеральное питание, общеукрепляющая терапия, борьба с гиподинамией и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При нагноительных процессах хирургическое лечение — главный этап. При этом консервативное лечение необратимых изменений вследствие нагноительных процессов ведёт к возникновению новых рецидивов, усугубляет нарушенные обменные процессы и приводит к тяжёлым нарушениям функций почек; увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести необходимый объём операции, реальная вероятность травматизации смежных органов и тяжёлые послеоперационные осложнения). При верифицированном диагнозе любой формы нагноительного процесса придатков матки лечение может быть только комплексным.

  •    Предоперационная медикаментозная подготовка.
  •    Своевременный хирургический этап, направленный на удаление очага деструкции.
  •    Дальнейшее интенсивное многокомпонентное ведение послеоперационного периода.
  •    Ранняя госпитальная и постгоспитальная реабилитация.

Проведение паллиативных операций (пункция абсцесса или кольпотомия) возможно только при угрозе перфорации абсцесса в брюшную полость (с целью предупреждения развития перитонита), или при образовании свищей, или при крайней степени тяжести интоксикационного синдрома. При наличии осумкованного гнойного тубоовариального образования выбор метода хирургического пособия, доступа, объёма операции, времени в каждом конкретном случае определяется индивидуально — от пункции абсцесса, лапароскопического дренирования до пангистерэктомии.

Лапароскопия — наиболее эффективный и современный метод хирургического лечения гнойного сальпингита и некоторых осложнений гнойного процесса (пиосальпинксы, пиовариум, гнойное тубоовариальное образование) с давностью заболевания более 2–3 нед. Её всегда применяют при неясных случаях и трудностях дифференциальной диагностики (острый аппендицит, острый сальпингоофорит и др.), особенно у молодых женщин.

При осумкованных гнойных тубоовариальных образованиях и их осложнениях (вторичный аппендицит, ректит, сигмоидит, оментит, перитонит) адекватное хирургическое пособие — лапаротомия. При этом успех операции, тщательность выполнения её, атравматичность, возможность радикального удаления гнойнонекротических тканей и выполнения щадящего объёма зависят от выбора анестезии и уровня квалификации хирурга.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Требуется освобождение от трудовой деятельности на срок от 3–4 до 6–8 нед.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Связано с задачами реабилитации: ликвидация остаточных инфильтративных изменений в сохранённых органах и тканях малого таза; профилактика рецидивов воспалительного процесса; восстановление специфических функций женского организма и лечение СПТО (ГЗТ естественными эстрогенгестагенными препаратами, коррекция биоценоза пробиотиками); коррекция астенического синдрома, полноценное питание, использование гепатопротекторов, витаминов, иммунокорректоров. Используют медикаментозные и немедикаментозные факторы; физиотерапевтическое лечение — для достижения противовоспалительного, рассасывающего эффекта при спаечноинфильтративных остаточных явлениях в малом тазу; санаторнокурортное лечение. Обязательный компонент полноценной реабилитации для восстановления личностного и социального статуса — психотерапевтическая поддержка.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки, перенёсшие оперативные вмешательства по поводу нагноительных процессов половых органов, требуют дальнейшего диспансерного наблюдения. Женщинам с остаточными рубцовоспаечными изменениями в малом тазу без клинических симптомов показано проведение гинекологического осмотра 2 раза в год и соблюдение поддерживающего общеукрепляющего режима питания с витаминотерапией. Пациентки с нереализованной детородной функцией, перенесшие тубэктомию, по окончании постгоспитальной реабилитации могут быть направлены на ЭКО. Дальнейшая противорецидивная терапия требуется женщинам с односторонней аднексэктомией (или сальпингэктомией) как восстановительная терапия, включающая физиотерапию, санаторнокурортное лечение, гормональную коррекцию овариальноменструальной функции.

ПРОГНОЗ

Для жизни — благоприятный (летальные исходы крайне редки), а для сохранения репродуктивной функции — ограниченный, вследствие нередкого удаления маточных труб, яичников и развития рубцовоспаечного процесса в малом тазу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫКраснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: МЕДпресс,1999. — 233 с.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, 1996. —256 с.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

www.medsecret.net

Гнойные воспалительные тубоовариальные образования

Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.

Синонимы

Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пиовариум, воспалительный аднекстумор.

КОД ПО МКБ-10 N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

Эпидемиология

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% — всех, направленных на стационарное лечение. У 4–5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников.

Этиология и патогенез

Процесс формирования воспалительных образований придатков матки сложен. Этиология мультимикробная, в патогенезе преобладает восходящий (интраканаликулярный) тип инфицирования из нижнего отдела половых органов.

Распространение микроорганизмов происходит также из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника. Микро и макроповреждения тканей при инвазивных вмешательствах — входные ворота инфекции. При этом существенное значение имеют анаэробы, так как они проникают из соседних «экологических ниш» — кожи, слизистых влагалища и цервикального канала, толстого кишечника, наружных половых органов. Таким образом, воспалительные заболевания придатков матки начинаются с эндометрита, затем интраканаликулярно процесс перетекает в гнойный сальпингит, захватывая истмический и ампулярный отделы маточной трубы. Защитный покровный зародышевый эпителий в яичниках — довольно мощный барьер, поэтому они поражаются в основном при кистозных образованиях. Именно поэтому гнойный процесс в яичниках наблюдают, в большинстве случаев, только вместе с пиосальпинксами, в виде воспалительного аднекстумора. При перфорации гнойников (или без неё) могут возникать тазовые абсцессы или гинекологический перитонит. Таким образом, формирование гнойных тубоовариальных абсцессов происходит вследствие обострения хронических сальпингоофоритов. Распространение инфекции идёт преимущественно интраканаликулярным путём: от хронического эндометрита (при внутриматочных кровотечениях, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту.

Клиническая картина

Зависит от форм гнойных воспалительных заболеваний: осложнённые и неосложнённые. К неосложнённым формам относят только острый гнойный сальпингит, к осложнённым (все осумкованные воспалительные опухоли придатков) — гнойные тубоовариальные образования. Клинические проявления гнойного воспалительного процесса придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину и напоминают симптомы специфического процесса с нагноением (гонорея). Если причину выяснить не удаётся, то гнойный сальпингит начинается остро с повышения температуры, тахикардии, острых болей локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующих в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения.

Распространённый характер болей (по всему животу) наблюдают у пациенток при пельвиоперитоните (требует дифференциальнойдиагностики с хирургическими заболеваниями брюшной полости). Постоянный симптом гнойного сальпингита — патологический гнойный характер белей. Бели могут отделяться не только из влагалища, но и из уретры (уретрит и шеечный цистит) и цервикального канала, сопровождаясь дизурическими расстройствами. Могут возникать симптомы «раздражённой» кишки в виде частого и жидкого стула. Проявления интоксикации:

  •    эмоциональноневротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии;

  •    эмоциональная лабильность;

  •    явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких образований придатков пропальпировать не удаётся изза резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак — болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ — дополняют представление о нагноительном процессе. Решающую роль в благоприятном исходе играют ранняя диагностика заболевания на стадии гнойного сальпингита и ранняя и адекватная терапия.

studfiles.net

Тубоовариальный абсцесс

Локализованное скопление большого количества микроорганизмов, воспалительного экссудата и некротического детрита, нередко отделено от смежных тканей фиброзной капсулой, называют тубоовариального абсцессом. Некоторые тубоовариальных абсцессы (ТОА) не имеют этих классических признаков и является агглютинации трубы и яичника со смежными тазовыми и абдоминальными структурами вследствие выхода гнойного экссудата из пораженных маточных труб (тубоовариальных образования — ТОУ). Настоящий тазовый абсцесс может образоваться и в яичнике. Он возникает в результате срабатывания перитонеальных защитных механизмов по ограничению экссудата, защиты организма от инвазии бактерий и интоксикации продуктами их жизнедеятельности. Лапароскопия является методом выбора в раннем лечении ТОУ и ТОА (12.3). Раннее вмешательство очень важно, поскольку позволяет легко, тупым путем разъединить свежие спайки. При подтверждении диагноза абсцесса (клинические данные, ультрасонография) предоперационная подготовка заключается в проведении внутривенной антибиотикотерапии в течение 2-24 ч до оперативного вмешательства (12.3). После внедрения анестезии и введения троакаров с целью обследования верхней части живота пациентку возвращают в 20 ° положение Тренде- ленбурга с целью обследования полости таза. В правый троакар вводят зонд или биопсийные щипцы, в левый — акваиригатор-дисектор для мобилизации сальника, тонкой кишки, ректосигмоидного отдела, труб и яичников к раскрытию полости абсцесса. Гнойную жидкость аспирируют при 10 ° положении Тренделенбурга, материал отправляют для бактериологич исследования. После аспирации содержимого абсцесса аквадисектор используется для полного отделения кишок и сальник от репродуктивных органов и лизиса тубоовариальных спаек (аквадисекция). Верхушку аквадисектора вводят между смежными поверхностями (кишка — придатки, труба — яичник, придатки — стенка таза) и разъединяют их тупо или с помощью давления жидкости. Используют 3-миллиметровые захватывающие щипцы для содержания ткани в натянутом состоянии и ориентации в плоскостях измененных тканей перед аквадисекциею. После завершения диссекции полость абсцесса подвергают эксцизии, кусочки образования вынимают 5-миллиметровыми биопсийные щипцы. Важно помнить, что после овуляции гнойный материал из трубы, пораженной острым сальпингитом, может попасть внутрь яичника путем инокуляции желтого тела, которое может превратиться в часть стенки абсцесса. Итак, после дренирования полости абсцесса и мобилизации яичника следует сделать в нем несколько отверстий, чтобы убедиться в отсутствии абсцесса внутри яичника. Яичник активно промывают; кровотечения обычно нет. Гемостаз контролируют микробиполярною каутеризация. Следующим шагом является введение захватывающих щипцов в фимбриального отверстие трубы для высвобождения агглютинированными фимбрий. Ретроградную ирригацию труб выполняют аквадисектором для удаления инфицированного детрита и уменьшение риска рецидива ЗЗОТ. Визуализация эндосальпинкса позволяет оценить прогноз по репродуктивной функции. С помощью маточной канюли выполняют трубный лаваж с раствором метиленового синего. На ранних стадиях абсцесса трубы редко проходными вследствие интерстициального отека. При продолжительности воспалительного процесса более 1 нед или после длительной антибактериальной терапии трубы обычно становятся проходными. Нередко трубный лаваж помогает элиминации из них некротического материала. Брюшная полость интенсивно промывается раствором Рингер-лактата, физиологическим раствором натрия хлорида в объеме не менее 15 л. Как часть этой процедуры, 2 л жидкости используются для отмывания верхнего этажа брюшной полости с каждой стороны и вымывания гнойного материала при 20 ° положении Тренделенбурга. Обратное положение Тренделенбурга затем применяется для «подводной» контроля чистоты лаважа и гемостаза. Лапароскопом и аквадисектором манипулируют в пространстве Дугласа, отмывают тазовые органы, кишки и сальник к «чистой воды». После окончания процедуры 1-2 л раствора Рингер-лактата оставляют в перитонеальной полости для предотвращения накоплению фибрина и образованию новых спаек, а также для растворения бактериального содержания. Понятно, что чем острее является воспалительный процесс, тем легче выполняется диссекция. Задержка с проведением лапароскопии делает оперативное вмешательство более затрудненным. Но даже хронический абсцесс можно успешно лечить с помощью тупой аквадисекции. Послеоперационная внутривенная антибиотико-терапия длится не менее 24 ч после нормализации температуры тела, затем в течение 5 дней назначают оральные антибиотики. Задняя кольпотомия применяется для эвакуации и дренирование тазового абсцесса, что локализуется в заднем пространстве Дугласа. Для диагностики используют клиническое и ультразвуковое исследование. Условия проведения этой операции следующие: 1) локализация абсцесса по средней линии таза или близко к ней; 2) абсцесс должен прилегать к брюшине заднего пространства Дугласа и розшаровуваты ректовагиналь- на перегородку; 3) абсцесс должно быть кистозным или флюктуючим для осуществления адекватного дренирования. После адекватной анестезии пациентку укладывают в литотомичну позицию. Заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают кпереди. Слизистая оболочка заднего свода влагалища рассекается в поперечном направлении скальпелем или ножницами. Перед вскрытием можно осуществить пункцию заднего свода влагалища. Зажимом или пальцем хирург преодолевает фиброзную перегородку и стенку абсцесса для проведения дренажа. Бранши зажима раскрываются, и гной эвакуируется; гнойный материал отправляют для бактериологического исследования. Усложнять эту процедуру может наличие нескольких полостей абсцесса (12.7). Хирург пальцем пытается разрушить фиброзные спайки между полостями абсцессов и эвакуировать гной, постепенно поднимаясь в верхние этажи. Для контроля процедуры важную роль играет интраоперационная ультрасонография. Следует быть осторожным, чтобы избежать интраперитонеальная разрыва абсцесса или перфорации кишки. Для адекватного дренирования вскрытие влагалища должно быть не менее 2 см. После эвакуации гноя 1-2 дренажи вводят в полость абсцесса и фиксируют швами, абсорбируются. Используют дренаж закрыт или типа Пенроуз. Лапаротомия. Пациентки, которые не отвечают критериям для кольпотомного дренирование абсцесса, могут потребовать лапаротомии. Лапаротомным лечения тазовых и тубоовариальных абсцессов может включать: • Дренирование и сращения • Односторонние сальпингоофорею омию при монола- теральному ТОА • двусторонние сальпингоофорэктомия при билатеральном ТОА • трансабдоминального гистерэктомию с билатеральной сальпингоофорэктомия Дренирование абсцесса при лапаротомии. Експлоративну лапаротомию выполняют поперечным сечением по Майлярдом или продольным нижньосерединним сечением. Тупо разъединяют тазовые спайки, кишки изолируют пеленками. Если абсцесс разорвался, гной из брюшной полости собирают и отправляют для бактериологического исследования. Диссекции начинают обычно с круглой связки матки — она ​​является наиболее четким ориентиром, затем освобождают тело матки или наоборот. Тубоовариальных воспалительные образования могут иметь плотные спайки с пространством Дугласа, маткой, задней поверхностью широкой связки матки, боковой стенкой таза. При разъединении этих структур существует высокий риск травмы мочеточников, тонкой, сигмовидной, прямой кишки. При индурации тканей и тазовом целлюлите диссекция чрезвычайно затрудненной. После удаления абсцесса брюшную полость тщательно отмывают от навоза и дренируют через заднее пространство Дугласа культю влагалища при гистерэктомии или отдельный латеральный отверстие в брюшной полости. Переднюю брюшную стенку закрывают отдельными швами через все слои (швы медом — Джонса) для профилактики эвентрации. Используют монофиламентные нити (полипропилен, нейлон). Сальпингоофорэктомия. После разъединения спаек и визуализации придатков лийкотазову связи клемують, пересекают и перевязывают, обращая внимание на латеральный ход мочеточника (12.8). При двусторонних поражениях и выраженных спайках необходима предоперационная катетеризация мочеточников. Для идентификации мочеточника диссекции выполняют вверх и ретроперитонеально, чтобы отделить яичниковые сосуды от мочеточника. Вскрытие брюшины продолжают вниз для облегчения отделения тубоовариального комплекса от окружающих структур. Затем маточный конец трубы и маточно-яичниковую связи клемують, пересекают и лигируют. Тубоовариальный абсцесс изолируют и отсекают. Мочеточники, кишки и контрлатерально придатки осматривают, чтобы не упустить поражений или травм. Контролируют гемостаз, особенно в соединениях ножках. Дренаж выводят через задний пространство Дугласа или латерально над местом вскрытия брюшной стенки. Идентификация мочеточника. Если желательно проследить ход мочеточника, сначала пересекают круглую связи, предоставляющий доступ к боковой стенке таза с брюшиной. После пересечения круглой связи брюшину рассекают по направлению вниз, до внутреннего зева шейки матки и вверх, латерально от лийкотазовои связи. Брюшину отклоняют медиально от стенки таза методом пальцевой диссекции и идентифицируют мочеточник. Он залиптаеться прилегающим к брюшине. Если эту процедуру выполнить трудно, мочеточник идентифицируют в месте, где он проходит над общей подвздошной артерией сразу над бифуркацией и спускается вниз в таз. При сомнениях относительно сохранности мочеточника выполняют цистоскопию после введения 5 мл индигокармина. Выделение индигокармина через оба мочеточниковых отверстия в мочевом пузыре свидетельствует о интактнисть мочеточников. Послеоперационные осложнения при ТОА — шок, инфекция раны, кишечная непроходимость, жидкостный дисбаланс. Поздний послеоперационный период может осложняться тазовыми и абдоминальными абсцессами, обструкцией кишечника, кишечными фистулами, различием швов, эвисцерации, легочной эмболией, сепсисом, диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией. Инфекциям предотвращают с помощью послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии под контролем чувствительности микроорганизмов. При септическом шоке проводят интенсивную терапию с переливанием препаратов крови, кристаллоидов, осуществляют поддержку деятельности кардиореспираторной системы, назначают при необходимости вазоактивные препараты. Антибактериальную терапию продолжают до нормализации температуры тела, уменьшение лейкоцитоза и перехода пациентки на оральный режим питания. Длительное лечение антибиотиками может привести к развитию псевдомембранозного энтероколита. Напивфоулеривське положения больного в послеоперационном периоде может предотвратить развитие подпеченочная и поддиафрагмальных абсцессов. Для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию. Динамическую кишечную непроходимость устраняют с помощью интубации кишечника к появлению самостоятельной перистальтики и стула.

Пристальное внимание уделяют поддержке водно-электролитного баланса и нормализации биохимических показателей крови (общий белок, мочевина, креатинин).

Теги: болезнь, гинекология, женщина, Клиника, лечение, операция

bagazhznaniy.ru


Смотрите также