Бцж последствия осложнения симптомы


Осложнения после вакцинации БЦЖ

Вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины и применяется повсеместно. Во всем мире с 1945 г. вакцинировано более 3 миллиардов человек. Эпидемиологическая ситуация и сегодня оставляет этот вид противотуберкулезной профилактики на одном из первых мест. При этом, наряду с повышением уровня заболеваемости, возросла частота осложнений и после вакцинопрофилактики. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%.

Вакцина БЦЖ представляет живую культуру микобактерий бычьего типа (Mycobacterium bovis). После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, однако остается иммуногенной. При введении в организм новорожденного (на 3–5 сутки жизни) вакцина БЦЖ ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулеза и способствует развитию специфического иммунитета. При определенных условиях микобактерии могут вызывать клинически выраженный процесс со всеми чертами туберкулезного воспаления. Наиболее уязвимы новорожденные и дети грудного возраста, т. к. для данного периода жизни характерно состояние транзиторного иммунодефицита.

Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, все же регистрируется ряд хирургических осложнений вакцинации.

Региональные лимфадениты(«бецежиты»)

Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей и длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена приблизительно в половине случаев выделяются микобактерии БЦЖ.

Морфологически на пораженных лимфоузлах виден казеозный распад аналогичный при туберкулезных лимфаденитах. Однако тщательное обследование исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически. Лечение заключается в удалении пораженных лимфоузлов с капсулой на фоне специфической химиотерапии. Консервативный этап проводится в течение 2–3 мес. с последующим диспансерным наблюдением.

Наблюдение 1. Мальчик М., 5 мес. В левой подмышечной области в 2,5 мес. обнаружен увеличенный лимфоузел. Состояние ребенка удовлетворительное. В анамнезе прививка БЦЖ в периоде новорожденности. Лимфоузел диаметром 1,5 см безболезненный, кожа над ним не изменена. Данных за наличие туберкулезной инфекции не выявлено. Диагноз: БЦЖ-лимфаденит. Лимфоузел удален. Посев роста не дал. Гистологически обнаружены признаки воспаления, характерные для туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.

 «Холодные» абсцессы

Могут образоваться на месте введения вакцины БЦЖ, обычно через 3–6 недель. Это осложнение связано с введением вакцины не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. Вначале формируется подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями. Состояние ребенка обычно не ухудшается. Инфильтрат постепенно размягчается, кожа над ним краснеет, пигментируется и истончается. Далее определяется флюктуация без выраженных воспалительных явлений. «Холодный» абсцесс может самопроизвольно вскрыться с образованием длительно не заживающего свища и выделением жидкого, крошковидного гноя. Возможно ухудшение состояния, повышение температуры тела, интоксикация. При посеве гноя специфическая микрофлора из очага обычно не выделяется. Морфологически наблюдаются признаки специфического воспалительного процесса в виде характерных грануляций и казеозных масс. Тактика лечения, основанная на длительном выжидании, вскрытии и дренировании абсцесса, неоправданна, так как приводит к продолжительному гноетечению и образованию избыточных грануляций. Целесообразно раннее иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с ушиванием раны. Всем детям проводится специфическая терапия.

Наблюдение 2. Девочка Т., 6 мес. На левом плече через 3 мес. после прививки БЦЖ сформировалось уплотнение мягких тканей. В возрасте 4 мес. произошло вскрытие гнойника. Состояние удов-летворительное. На левом плече безболезненный инфильтрат — 1´1,5 см, кожа над ним истончена, багрового цвета, свищ со скудным серозно-гнойным отделяемым. Туберкулезная инфекция не выявлена. Диагноз: «холодный» абсцесс (вскрывшийся) после прививки БЦЖ. Произведено иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей с ушиванием раны. Посев материала из удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.

 Келоидные рубцы

Как осложнение прививки БЦЖ наблюдаются только после внутрикожного введения вакцины. Обычно начинают формироваться через 1 год после прививки. Морфологически структура рубца после БЦЖ не отличается от келоидов после травм и ожогов. Поствакцинальные келоидные рубцы можно разделить на растущие и нерастущие. Растущий отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, но неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается зуд, иногда болевые ощущения.

Пока не найдено методов рассасывания келоидных рубцов. Консервативно (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные методы) удается замедлить темпы роста келоида, а в некоторых случаях и прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при раннем лечении в первые 2 года после развития рубца.

Имеются сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста. Однако попытки их лечения после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, безуспешны. В этих случаях келоидная ткань интенсивно развивается на участке удаленного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью формирования келоидов при этом является не только их быстрый рост, но и малая эффективность последующей консервативной терапии. При осмотре детей и подростков необходимо обращать внимание на состояние поствакцинального рубца. При обнаружении келоидного рубца рекомендуется наблюдение. При его росте показано консервативное лечение. Хирургический метод допустим в отдельных случаях при развитии келоида после первичной вакцинации и противопоказано при его формировании после ревакцинации.

БЦЖ-остеомиелит

Нечастое, но наиболее тяжелое осложнение после вакцинации. Зарубежные авторы указывают его частоту — 1:80000–1:100000. Существует предположение, что истинная частота осложнения в 4 раза выше из-за трудности идентификации возбудителя заболевания (M. bovis). К сожалению, БЦЖ-остеомиелит у детей в большинстве случаев не регистрируется, а сведения о клинических и рентгенологических особенностях данного осложнения педиатрам и хирургам практически неизвестны.

В настоящее время отмечается рост частоты БЦЖ-остеомиелита, что обусловлено как улучшением качества диагностики, так и сниженной иммунологической резистентностью вакцинируемых детей.

БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков. Обычно поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная, грудина), короткие (ключица) и плоские (ребра).

Симптомы заболевания появляются через 3 мес.–5 лет (в среднем через год) после вакцинации. Состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела.

Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выражена мало. В некоторых случаях уже при первичном обращении выявляется абсцедирование, иногда со свищом.

Выявление БЦЖ-остеомиелита представляет сложность прежде всего из-за особенностей клинического течения и трудности лабораторного подтверждения возбудителя. Диагностика основана на совокупности клинических, лучевых, бактериологических и морфологических критериев, впервые предложенных T. Foucard и A. Hjelmstedt (1971), позднее детализированных другими авторами:

• вакцинация на 1 году жизни и период после нее менее 4 лет;

• отсутствие контакта с туберкулезным больным;

• рентгенологические признаки очагового поражения кости;

• наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) присутствие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.

Среди лабораторных данных обнаруживается повышение СОЭ (15–45 мм/ч) и СРБ, хотя возможны и нормальные показатели. Изменений лейкоцитарной формулы обычно нет, в отдельных случаях — увеличенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином.

Рентгенологически в начале заболевания выявляется остеопороз, через несколько недель — очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, в ряде случаев обнаруживается невыраженная перифокальная зона склероза, редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно выявление патологического перелома. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может быть выявлена перифокальная воспалительная реакция, симулирующая медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания развивается коллапс позвонка и деформация позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего под-острое и первично-хроническое течение.

Сканирование (технеций-99m) позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительными методами для выявления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях являются КТ и МРТ, однако специфичность их невысока.

Выделение возбудителя при БЦЖ-остеомиелите сопряжено со значительными трудностями и бывает успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, не отличающегося от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. При этом выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов.

Метод выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита — молекулярный анализ нуклеотидов ДНК возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции.

Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с последующим исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по свойствам исходной. При гистологическом исследовании органов через 6 недель после заражения обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток, гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало этиологически адекватного медикаментозного лечения.

Гистологическое изучение материала из очагов БЦЖ-остеомиелита выявляет гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулезными бациллами человеческого типа.

Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулезным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоцитозом и костной кистой.

При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно оперативное вмешательство (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое одновременно с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследований. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпифизарной зоне роста ввиду возможности нарушения роста кости. Медикаментозное лечение заключается в длительной (до 1 года и более) специфической химиотерапии (рифампицин, тубазид и т. д.). Нецелесообразно использовать пиразинамид, так как все штаммы M. bovis резистентны к нему. Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют.

Наблюдение 3. Девочка В., 1,5 года. В возрасте 1 год повысилась температура тела до 37,5°С. Госпитализирована в детское отделение областной больницы с диагнозом пневмония (рентгенологически не подтверждена). Проводилась антибиотикотерапия. Через 2 недели мать заметила у ребенка в с/3 грудины безболезненную полушаровидную припухлость диаметром 2 см. Диагноз хирурга — фиброма. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Постепенно цвет кожи над припухлостью начал изменяться — вначале гиперемия, затем багрово-фиолетовый оттенок. Диагноз — абсцесс в области грудины.

При вскрытии выделился гной серого цвета, водянистый с крошковидными включениями. Посев роста не дал.

Лечение (перевязки, антибиотики) безуспешно, сформировался свищ. При зондировании выявлен дефект в грудине, свищевой ход распространяется в средостение. Ребенок переведен в ДХЦ Минска. Данные КТ: деструкция со сквозным дефектом с/3 грудины, наличие полости в переднем средостении прилежащей к грудине, перифокальная реакция мягких тканей. В анамнезе — прививка БЦЖ. Контакт с туберкулезным больным родители отрицают. Признаков туберкулезной инфекции не обнаружено. Диагноз — БЦЖ-остеомиелит грудины. Операция — некрэктомия грудины, санация очага воспаления в грудине и средостении. Посев удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного воспаления. После специфической химиотерапии наступило выздоровление. Дефект грудины в течение 6 мес. заполнился костной тканью.

При выявлении остеомиелита у детей дошкольного возраста, имеющего подострое или первично-хроническое течение следует предполагать туберкулезную природу заболевания, в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при безуспешной терапии традиционными антибиотиками. Большое значение для эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные различными микобактериями (M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis БЦЖ) требуют разных протоколов медикаментозного лечения. При этом следует учесть факторы, затрудняющие диагностику:

  1. БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречающимся заболеваниям, поэтому о нем редко вспоминают при дифференциальной диагностике;
  2. после вакцинации и до появления симптомов БЦЖ-остеомиелита проходит длительный период (в среднем 1 год);
  3. медленное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребенка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медпомощью;
  4. малая информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.);
  5. отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений.

Важность установления точного этиологического диагноза для адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: забор материала из очага для бактериологического и гистологического исследований, ПЦР-диагностики; санацию патологического очага.

Основным средством активной специфической профилактики туберкулеза остается вакцина БЦЖ, ее применение предполагает педантичное выполнение медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулеза.

Осложнения вакцинации БЦЖ в большинстве случаев обусловлены:

• нарушением методики (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение);

• повышением реактогенности вакцины;

• вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска.

www.medvestnik.by

БЦЖ осложнения — Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

Высокая эпидемиологическая опасность такого заболевания, как туберкулез послужила причиной того, что одной из первых вакцин, прививаемых новорождённым является БЦЖ. С английского эта аббревиатура переводится как бацилла Кальметта-Герена,по имени ученого, открывшего её. Состав вакцины включает в себя живые ослабленные микобактерии коровьей туберкулезной бациллы. Именно эти бациллы вводят младенцам не позднее пяти суток от рождения. По данным всемирной организации здравоохранения с повышением частоты заражения туберкулезом, растет и частота осложнений после профилактических мероприятий. Такая статистика пугает родителей при назначении прививок их ребенку, и именно поэтому важно иметь представление о том, что такое иммунизация от туберкулеза, что после вакцины БЦЖ осложнения и возможные побочные явления не так страшны, если знать о способах борьбы с ними.

Последствия введения вакцины

Любое введение вакцин может вызвать в организме человека иммунный ответ и его проявления индивидуальны и зависят от множества факторов. В случае, если к поствакцинальным симптомам присоединяется интоксикация организма, специалисты ставят вопрос о появлении осложнений, вызванных БЦЖ.

Осложнения, вызванные вакциной условно делят на две категории:

  • местные последствия;
  • общие реакции.

Местные осложнения после БЦЖ отличаются тем, что их проявления ограничиваются поверхностью кожи в местах введения прививки и проявляются, как правило, не ранее суток поле вакцинации в виде отечности, болезненности и покраснении места вакцинации. Устранение этих проявлений, и специальной терапии не требуются , они самостоятельно проходят по истечении некоторого времени. Возникновение реакции в виде покраснения размером более 80 мм, сопровождающееся отеком от 50 мм является противопоказанием для последующего введения подобного препарата. Общие реакции опасны тем, что их последствия отражаются на организме ребенка полностью, не ограничиваясь местом введения препарата. Эти осложнения вакцинации после введения БЦЖ серьезны и требуют специальной терапии.

Реакции на вакцину бывают:

  1. слабовыраженными – с температурой не выше 37,5, при обычном самочувствии;
  2. средними – температура держится выше 37,5, диагностируется легкая интоксикация;
  3. ярко выраженными – сопровождаются лихорадкой с температурой от 38,5 градуса на фоне сильной интоксикации.

Классификация постпрививочных осложнений

Постпрививочные реакции на вакцину БЦЖ условно разделяют на две группы:

  • легкие, причиной которых является неправильная техника введения препарата, либо препарат плохого качества. Проявление такого осложнения после ведения прививки БЦЖ заключается чаще всего в появлении в месте введения вакцины плотного подкожного содержимого, с вероятностью выделения инфильтрата. Опасность заключается в вероятности разнесения инфильтрата вместе с кровью по всему организму новорожденного, вызывая инфицирование. Для предотвращения возможных тяжелых последствий важно своевременное обращение к специалисту;
  • тяжелые, в случае допуска к вакцинации ребенка, имеющего противопоказания для ее проведения. Такие ситуации, с тяжелыми осложнениями опасны генерализованным поражением всех органов и систем организма ребенка в результате чего специалисты выделяют осложнения, имеющие различия по клиническим характеристикам.

Серьезные генерализованные БЦЖ-последствия вакцинации против заражения туберкулезной палочкой новорожденных включают многие виды.

Воспаление региональных лимфоузлов

Региональные лимфодениты считаются часто встречающимися последствиями вакцинации БЦЖ. Симптоматика заболевания специфична — воспаление появляется в области левой подмышечной впадине, региональной к области введения препарата. Течение заболевание начинается бессимптомно. Через 4–6 недель после введения прививки начинается постепенное увеличение лимфатического узла, вместе с этим появляется болезненность. Наблюдаются симптомы легкой интоксикации организма. Нередки случаи обострения и нагнаивания воспаленного лимфатического узла.

Проведение исследования гнойного содержимого в половине процентов случаев показывает заражение микобактериями- бациллами Кальметта-Герена.

При этом обследование таких пациентов позволяет исключить заражение туберкулезной палочкой. Редкие случаи, когда рентгенологическое обследование показывает наличие в лимфоузлах кальцификатов — очагов скопления солей кальция.

Терапия такого недуга включает оперативное удаление пострадавших лимфоузлов и проведение специфической химиотерапии. Лечение занимает два три месяца и включает последующее обязательное наблюдение.

«Холодные» абсцессы

В некоторых случаях через 3-5 недель на месте ввода вакцины образуются абсцессы — гнойные воспалительные процессы тканей. Причина такого осложнения — неправильное введение вакцины. Протокол ввода показывает введение препарата внутрикожно, а не подкожно, или внутримышечно. При отклонении от протокола проведения процедуры под кожей формируется нагноение, которое отвечает признакам холодного абсцесса. Холодный абсцесс зачастую подлежит самопроизвольному вскрытию с истечением подкожного содержимого и формированием свища, который может не заживать долгое время.

Образование абсцесса может сопровождаться лихорадкой, симптомами общей интоксикации. Анализ на специфическую микрофлору содержимого нагноения дает отрицательный результат.

Оптимальная терапия базируется на тактике раннего вскрытия абсцесса и наложением швов на рану.

Келоидные рубцы

Рубцы с келоидной тканью в виде осложнения начинают образовываться через год после неправильного введения вакцины. Такие рубцы бывают двух видов:

  • не растущие — рост которых прекратился через пару лет после образования. Если специалистом отмечено появление не растущего келоида — в этих случаях пациент снимается с диспансерного учета.
  • растущие — характеризуются зудом, ярким цветом рубца, неправильными краями, наличием капилляров в ткани рубца, напряжением в тканях келоида и заметным постепенным ростом.

Современной медицине неизвестны способы избавления от келлоидной ткани. Консервативными методами возможно замедление или прекращение их роста. Такая терапия наиболее действенна при раннем начале терапии в течение первых двух лет после начала формирования измененных тканей. Хирургическое лечение используется редко и показано в отдельных случаях.

Остеомиелит, остит

Одним из самых серьезных, но редких осложнений считается остеомиелит. Эта болезнь затрагивает длинные и короткие трубчатые, плоские и губчатые кости. Симптомы остеомиелита начинают появляться не раньше трех месяцев после вакцинации. Общее состояние при этом удовлетворительное, может наблюдаться незначительное повышение температуры тела.

Клиническая картина болезни отмечается плавным началом. Недуг начинает проявлять себя небольшой опухолью мягких тканей возле сустава, впоследствии отмечается ограничение его подвижности, в редких случаях появление абсцесса.

Данное заболевание опасно из-за трудности его диагностики, при которой требуется совокупность анализов и исследований. При правильном лечении БЦЖ-остеомиелита последующих осложнений можно избежать.

Прививка БЦЖ может спровоцировать и образование такой серьезной патологии как остеит – нарушение целостности кости в результате травмы. Правильная терапия, включающая химиотерапию и хирургическое вмешательство также позволяет ставить благоприятные прогнозы лечения.

Несмотря на наличие большого количества возможных осложнений после прививки БЦЖ, риск их возникновения при правильной подготовке к вакцинации сводится к нулю.

Вакцинацию от туберкулеза следует отложить в случае наличия у новорожденного:

  • острых инфекций;
  • заболеваниях крови и суставов;
  • недоношенности.

Вероятность возникновения тяжелых последствий напрямую зависит от иммунитета ребенка, квалификации специалиста и качества вводимого препарата.

Эта вакцина на настоящий день остается основным средством жизненно важной специфической иммунизации против заболевания туберкулеза детьми в раннем возрасте.

medtub.ru

БЦЖит - что это такое: холодный абсцесс и другие осложнения после БЦЖ

В наше время, вопрос, какие могут возникать осложнения после БЦЖ, достаточно распространен среди представителей всех возрастных категорий.

Профилактика туберкулеза с помощью проведения прививок считается значительным достижением в области медицины и находится на первом месте. Ведь именно эпидемиологическая ситуация по данному заболеванию складывается не лучшим образом. Однако необходимо заметить, что наряду с ростом частоты заболеваемости растет также и количество осложнений после проведения вакцинации и ревакцинации.

Основные аспекты

Под выражением «БЦЖ» следует понимать вакцину против туберкулеза, которая была изобретена еще в далеком 1921 году. Ее открытие было совершено с помощью ученых Альберта Кальметта и Камиля Герена, поэтому от сокращения их фамилий и сочетания со словом бацилла, вакцина получила свое название.

Вакцина БЦЖ считается живой культурой микобактерий туберкулеза бычьего типа, которая потеряла свои патогенные свойства, но при этом не снизила своей иммуногенности.

В случае введения в детский организм на третий или четвертый день (запрещается делать прививку в первые сутки от рождения) появляется формирование специфического иммунитета. При появлении каких-то нетипичных условий МБТ могут вызывать развитие патологического процесса с проявлениями воспалительного процесса туберкулезного характера. Наиболее чувствительными и уязвимыми считаются младенцы, ведь именно этот период обычно сопровождается состоянием иммунодефицита.

Несмотря на удовлетворительные показатели переносимости и ареактогенности вакцины, достаточно часто после ее введения приходится наблюдать БЦЖосложнения различного характера. Неблагоприятное последствие вакцинации еще называют БЦЖит.

Необходимо заметить, что их развитие может появляться не только в результате биологических особенностей штамма, но и в результате нарушения правила введения препарата, неправильных показаний для проведения прививки и наличия сопутствующего заболевания, которое привело к тому или иному осложнению.

Возможные осложнения

Все осложнения после вакцинации БЦЖ классифицируют следующим образом.

Местные патологические изменения. Наблюдаются осложнения такого рода чаще всего.

К ним относятся:

  • холодные абсцессы – их появление наблюдается обычно через месяц или даже полгода, они присутствуют с момента возникновения в течение семи месяцев;
  • язвы – их появление наблюдается уже через месяц после вакцинации;
  • регионарный лимфаденит– наблюдается увеличение размеров лимфатических узлов с возможным развитием абсцессов (их рассасывание может продолжаться несколько лет).

Ко второй группе относят такие БЦЖ-инфекции:

  • персистирующую БЦЖ-инфекцию, при которой наблюдается пребывание бактерий (вызывающих заболевание) в организме в течение длительного времени;
  • диссеминированную БЦЖ-инфекцию, при которой будет наблюдаться попадание микобактерий в кровоток и лимфоток;
  • БЦЖ-инфекцию, которая проявляется волчанкой и оститом.

Диссеминированная БЦЖ-инфекция, которая приводит к летальному исходу. Развивается чаще всего в результате присутствия иммунодефицитных состояний. Наблюдается поражение лимфатических узлов и других внутренних органов, возникающее в период времени от одного до двенадцати месяцев после вакцинации. Ее еще называют генерализованная БЦЖ инфекция.

Пост-БЦЖ синдром. В данный период начинают формироваться болезни, причиной которых считается именно прививка вакциной БЦЖ или БЦЖ М. К ним относят узловую эритему, гранулематоз, келоидные рубцы.

А сейчас рассмотрим некоторые осложнения БЦЖ вакцинации более детально.

Абсцессы, келоидные рубцы, лимфаденит

Очень часто холодный абсцесс формируется в месте укола, через полтора месяца с момента введения вакцины. Он возникает в результате введения вакцины не так, как нужно, под кожу, а внутримышечно.

Начальными проявлениями является образование подкожного инфильтрата, который будет спаянным со смежными тканями. Общее состояние дитя не страдает. С течением времени инфильтрат начинает смягчаться, кожа над ним становится гиперемированной, истонченной и пигментированной. «Холодный» абсцесс может раскрываться, образуя свищ, который очень медленно и трудно заживает. В данной ситуации могут появляться признаки интоксикации и подниматься температура тела.

Келоидный рубец начинает проявлять себя только через двенадцать месяцев с того момента, когда была сделана прививка БЦЖ. По своей структуре он несколько отличается от рубцов, которые появляются в результате перенесенных травм или ожогов. Келоидные рубцы, появляющиеся после прививки, разделяют на растущие и не растущие. Растущий вид рубца сопровождается напряжением тканей, гиперемией, неправильной формой и ростом. С клинических проявлений выделяют также еще и зуд и проявления боли.

Региональный лимфаденит встречается чаще всего. Локализуется процесс воспаления в левой паховой области, региональной по отношению к участку укола.

Проявляется осложнение не сразу, его развитие сначала может протекать без каких-либо патологических проявлений. Через полтора, два месяца с момента прививки начинает проявлять себя увеличенный лимфатический узел, в редких случаях может наблюдаться спаивание его с кожей. Еще одной особенностью является то, что даже при увеличении, лимфоузлы долгий период остаются безболезненными. Со временем начинают появляться проявления интоксикации и формирование свища с выделением гноя.

Осложнения в виде остита и остеомиелита

БЦЖ-остит или остеит отличается тем, что встречается редко и считается самым тяжелым и опасным осложнением вакцинации. При данном патологическом состоянии наблюдается поражение трубчатых и губчатых костей, а также коротких (ключицы) и плоских (ребра).

Симптомы такого патологического состояния могут начинать проявляться через три месяца, а могут и через пять лет после прививки. Общее состояние ребенка, можно сказать, не меняется, может только наблюдаться повышение температуры.

К клиническим проявлениям БЦЖ-остита можно отнести незначительную припухлость мягких тканей, ограничение подвижности сустава, прилегающего к участку поражения. Болевые ощущения практически при этом не наблюдаются. Бывают случаи, когда может присутствовать формирование абсцесса с последующим перерастанием в свищ.

При появлении хотя бы незначительных проявлений развития патологических состояний в детских поликлиниках должны осуществляться такие исследования, как:

  • анализ крови и мочи;
  • реакция Манту (при выявлении осложнения позднее, чем через двенадцать месяцев от БЦЖ);
  • рентгенография грудной клетки.

В дальнейшем детей, укоторых возникли БЦЖ или БЦЖ-М осложнения отправляют в противотуберкулезный диспансер, в котором над ними устанавливается надзор, и назначается адекватное лечение.

В итоге хочется отметить, что из данной статьи вы можете узнать о том, какие осложнения после прививки БЦЖ могут возникать.Ко всеобщему сожалению, такие последствия не всегда обходят стороной человека, нужно быть предельно внимательным к своему здоровью.

загрузка...

Поделиться:

1 Комментарий

tuberkulez03.ru

Осложнения вакцинопрофилактики туберкулёза (на прививку БЦЖ)

04.09.2015  

На фото: язвенно-некротический туберкулёз кожи у новорожденного после введения БЦЖ

Автор: Юрий АБАЕВ - доктор медицинских наук, профессор, главный редактор журнала «Здравоохранение». В 1972 г. закончил Минский государственный медицинский институт. С 1973 по 1975 год работал врачом-хирургом Костюковичской районной больницы Могилевской области, с 1975 по 1984 год - врачом-хирургом, заведующим отделением Центра детской хирургии на базе 1-й городской клинической больницы г. Минска. С 1984 - ассистент, доцент, в настоящее время - профессор кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета. Автор 7 монографий, учебного пособия, 400 научных публикаций.

Вакцинопрофилактика туберкулёза является одним из значительных достижений медицинской науки и применяется повсеместно [1, 16, 17]. Достаточно сказать, что с 1945 г. во всем мире вакцинировано более 3 млрд человек [25]. Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу, наблюдаемое в последние годы, в том числе среди детского населения, ставит этот вид противотуберкулёзной профилактики на одно из первых мест [6, 26].

В бывшем СССР противотуберкулёзная вакцинация, начатая в 1926 г. в Украине, уже в 30-х годах приобрела массовый характер, а с 1954 г. стала обязательной. Вакцинация БЦЖ проводится всем новорожденным. Это обусловлено значительным распространением туберкулёза и тяжелым его течением у детей раннего возраста [2, 7, 10].

Основным методом вакцинации до 1962 г. был пероральный (т.е. через рот). С 1962 г. стал использоваться более эффективный — внутрикожный метод, который ускоряет появление положительной туберкулиновой аллергии и увеличивает процент положительных туберкулиновых реакций. Наряду с пероральным методом вакцинации в СССР и в других странах применялись парентеральные методы: способ множественных уколов и его модификация – скарификация, или накожный, а также подкожный метод вакцинации БЦЖ [8]. Накожный метод введения вакцины БЦЖ применялся для ревакцинации, а также для вакцинации детей с 2-месячного возраста, не вакцинированных по каким-либо причинам в родильном доме. Эффективность вакцинации БЦЖ доказана многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями [1, 2, 5, 6].

В последние годы отмечается значительное повышение уровня заболеваемости туберкулёзом, в том числе среди детей. Наряду с этим возросла частота осложнений после вакцинопрофилактики туберкулёза [8, 15, 24]. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и по существу сопутствуют ей с начала её массового применения [5, 10, 13]. Локализация и характер вакцинальных осложнений зависят от: 1) метода введения вакцины БЦЖ; 2) возраста вакцинированных детей; 3) состояния их иммунитета; 4) техники вакцинации; 5) реактогенности вакцины. При пероральной вакцинации новорожденных в качестве осложнений описывались в основном шейные лимфадениты. Эти осложнения носили распространенный характер, встречаясь в довоенные годы у значительного числа детей в различных регионах СССР. Тогда же была установлена связь БЦЖ-лимфаденитов с различными генерациями штамма, из которого готовилась вакцина БЦЖ [11]. В последние годы в качестве осложнений пероральной вакцинации БЦЖ описаны грануляционные отиты [8].

Переход на внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации БЦЖ несколько изменил структуру поствакцинальных осложнений [12, 15]. На первое место выходят региональные лимфадениты, за ними следуют воспалительные изменения на месте введения вакцины – язвы, «холодные» абсцессы. Особняком стоят келоидные рубцы, возникающие при ревакцинации БЦЖ в результате патологического заживления в зоне местной прививочной реакции [4, 10].

Перечисленные осложнения (кроме келоидных рубцов) относятся по классификации Международного союза по борьбе с туберкулёзом ВОЗ к 1-й категории постпрививочных осложнений. Значительно более тяжелыми осложнениями являются оститы (остеомиелиты), которые возникают и протекают подобно костному туберкулёзу. По классификации ВОЗ указанные осложнения относятся ко 2-й категории – «персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода». Наиболее тяжелым и редко встречающимся осложнением является генерализованная БЦЖ-инфекция с летальным исходом – 3-я категория по классификации ВОЗ [8]. Это осложнение отмечается у детей с иммунодефицитными состояниями (хроническая гранулематозная болезнь, иммунодефицит швейцарского типа). Осложнение протекает с поражением различных органов и систем, часто сочетаясь с гнойной инфекцией. На аутопсии обнаруживаются милиарные бугорки и очаги казеозного распада, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, гнойные очаги в печени и других органах [21, 22].

О частоте поствакцинальных осложнений можно судить лишь по данным отдельных исследователей, специально изучавших этот вопрос, так как официальной статистики не существует, хотя попытки создать подобный учет предпринимаются до сих пор. Общее количество осложнений после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации – 0,003% [25]. В структуре осложнений, возникших после ревакцинации, наблюдаются лишь местные воспалительные реакции и келоидные рубцы [4].

Вакцина БЦЖ представляет собой живую культуру микобактерий бычьего типа, выращенную в среде, к которой добавлена желчь. После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, оставаясь иммуногенной. Вакцина БЦЖ, будучи введенной в организм новорожденного (3–5-е сутки жизни), ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулёза (т.е. патогенным; вирулентность - это степень способности данного инфекционного агента заражать данный организм).

Уже через несколько минут после внутрикожного введения вакцинные микроорганизмы обнаруживаются в региональных лимфатических узлах, затем попадают в общий кровоток и, рассеиваясь по всему организму, оседают в различных органах и тканях. При этом на местах введения формируются минимальные очаги, вызванные БЦЖ-инфекцией, с элементами специфического воспаления [10].

После внутрикожного введения вакцины БЦЖ у ребёнка тотчас же появляется местная реакция в виде белого пятна небольших размеров и уплотнения ткани, которое рассасывается через 15–20 мин. В последующем на месте прививки никаких изменений не наблюдается. Нет и реакции региональных лимфатических узлов. Температура остается нормальной. Через 4–6 нед. возникает малосимптомный, обычно не тревожащий ребёнка местный процесс в виде инфильтрата 5–8 мм в диаметре с небольшим узелком в центре. В некоторых случаях узелок в последующем увеличивается, на нем появляется пустула диаметром до 7 мм, покрытая корочкой. Иногда в центре инфильтрата развивается небольшой некроз (омертвение тканей - прим. РИФ) с серозно-гнойным отделяемым [28].

Описанные изменения сохраняются в течение 2–3 мес, после чего корочка отпадает, и на месте воспалительного процесса остается углубление, которое может сохраняться до полугода. Затем на месте вакцинации появляется небольшой рубчик. Изредка спустя 1–1,5 года на месте угасшей местной реакции может вновь образоваться папула или инфильтрат, появление которых обычно провоцируют интеркуррентные заболевания [30].

Наличие вакцины БЦЖ в организме приводит к его иммунной перестройке – развиваются чувствительность к туберкулину и определенная степень специфического иммунитета. У подавляющего большинства детей упомянутые выше очаги поствакцинального воспаления подвергаются обратному развитию и не проявляются в дальнейшем. Однако при определенных условиях они могут прогрессировать, вызывая клинически выраженный процесс, несущий все черты туберкулёзного воспаления. Ярким примером такого неблагоприятного течения вакцинации являются костные поражения [10, 12, 13, 29].

Для развития осложнений (особенно костных) важную роль играет состояние иммунной системы привитого ребёнка [20]. Новорожденные практически не синтезируют собственных иммуноглобулинов и получают их от матери через плаценту (IgG) или с молоком (IgA). IgM не поступает от матери и синтезируется самим новорожденным в незначительном количестве. Таким образом, гуморальный иммунитет новорожденных несовершенен [3]. Иначе обстоит дело с показателями Т-клеточного иммунитета. Относительное количество Т-лимфоцитов несколько снижено, они функционально активны, однако выделяют не все лимфокины. В период новорожденности отмечается неполноценность завершающей стадии фагоцитоза, а также снижение опсонизирующей активности сыворотки и хемотаксиса клеток. Содержание комплемента и пропердина при рождении снижено, в большинстве случаев снижена и бактерицидность сыворотки крови. Указанные особенности создают благоприятные условия для развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей [9].

Из клинической практики и эпидемиологических данных известно, что у новорожденных и детей грудного возраста встречаются самые тяжелые генерализованные формы туберкулёза, дающие наиболее высокий процент летальности. При этом чем младше ребёнок, заболевший туберкулёзом, тем ярче выражена эта закономерность [7]. Отсюда следует, что дети первых месяцев жизни и тем более новорожденные недостаточно защищены от микобактерий туберкулёза [27].

Несовершенство физиологических и иммунных механизмов новорожденных и детей первых месяцев и даже лет жизни может значительно усугубляться по ряду причин, среди которых первое место занимают соматические и гинекологические болезни матери, патология беременности и родов. Установлено, что риск заболевания новорожденного у здоровой матери составляет 1:50, при наличии хронических очагов инфекции у матери – 1:12, при позднем токсикозе – 1:5, при длительном безводном периоде и затяжных родах – 1:17 [7, 15]. Сочетание болезней матери и патологии родов повышает риск заболевания ребёнка. При этом речь идёт главным образом о гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных, при которых важную роль играет снижение иммунологической резистентности организма [9]. Необходимо отметить, что во многих случаях скрытые изменения иммунного статуса новорожденного и грудного ребёнка клинически могут ничем себя не проявлять, вследствие чего противопоказания к прививке не устанавливаются, и таким детям проводится вакцинация БЦЖ[8].

Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, регистрируются следующие осложнения [10]:

  1. региональные лимфадениты с нагноением или образованием кальцинатов;
  2. «холодный» абсцесс на месте вакцинации;
  3. выраженная местная реакция, сопровождающаяся некрозом кожи и образованием язвы;
  4. келоидный рубец на месте вакцинации;
  5. остеомиелит;
  6. генерализация инфекции, вызванная микробами БЦЖ;
  7. осложнения местного вакцинального процесса вторичной инфекцией.

Региональные лимфадениты. Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ (иногда их называют «бецежиты») [11, 33]. Основной причиной возникновения лимфаденита является увеличение количества жизнеспособных микобактерий. Это может быть связано с увеличением дозы, а также с повышенной реактогенностью вакцины. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало заболевания обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей, длительное время оставаясь безболезненным. Кожа над лимфоузлом чаще обычного цвета. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При тщательном бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена в ряде случаев возможно выделение микобактерий БЦЖ [32].

Морфологическое изучение пораженных лимфоузлов показывает наличие казеозного распада, аналогичного таковому при туберкулёзных лимфаденитах. Однако тщательное обследование детей исключает наличие туберкулёзной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически [33]. Лечение заключается в хирургической обработке пораженных лимфоузлов на фоне специфической химиотерапии. Наиболее целесообразно удаление лимфоузлов с капсулой. В случае нагноения применяется выскабливание гнойника, удаление грануляций и разрушение капсулы. Вскрытие и дренирование очага, как правило, неэффективно и требует радикальной хирургической обработки. Лечение специфическими препаратами проводится в течение 2–3 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение детей с периодическим обследованием [30].

«Холодные» абсцессы. На месте введения вакцины обычно через 3–6 нед. после вакцинации возможно образование «холодного» абсцесса. Данное осложнение связано с введением вакцины не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. В начале заболевания формируется подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями, умеренно болезненный при пальпации. Состояние ребёнка обычно не страдает, температура тела не повышается. Заболевание характеризуется медленным, вялым течением. Инфильтрат постепенно размягчается, кожа над ним краснеет, пигментируется и истончается. В последующем определяется флюктуация без выраженных воспалительных явлений [10].

«Холодные» абсцессы могут самопроизвольно вскрываться с образованием свищей и выделением жидкого, крошковидного гноя. Свищи не заживают в течение нескольких месяцев. Необходимо отметить, что после вскрытия абсцессов также образуются свищи. Иногда имеет место ухудшение общего состояния детей, повышение температуры тела и явления интоксикации. При посеве гноя специфической флоры из очага чаще выделить не удается. Морфологически наблюдаются признаки специфического воспалительного процесса в виде характерных грануляций и казеозных масс.

Тактика лечения, основанная на длительном выжидании, вскрытии и дренировании абсцесса, не оправдана, так как при этом отмечается продолжительное гноетечение с образованием избыточных грануляций. Целесообразно раннее иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с первичным швом раны. Эффекта можно достичь также широким вскрытием абсцесса с выскабливанием его полости, разрушением капсулы и дренированием. Местно применяется изониазидовая мазь. Всем детям проводится специфическая химиотерапия [11].

Келоидные рубцы. Келоидные рубцы как осложнения противотуберкулёзных прививок стали наблюдаться только после внутрикожного введения вакцины. Как правило, келоидообразование отмечается через 1 год после прививки. Морфологически структура келоидного рубца, возникшего после введения БЦЖ, не отличается от таковой келоидных рубцов, образовавшихся под действием других причин. Более продолжительное наблюдение за развитием поствакцинальных келоидных рубцов, несмотря на их морфологическое тождество с рубцами послеоперационными, ожоговыми и др., позволяет отметить ряд особенностей, а именно медленный рост, поражение ограниченного участка кожи, отсутствие нарушений функции близлежащих суставов. Последнее обстоятельство существенно отличает поствакцинальные келоиды от послеожоговых и посттравматических.

Поствакцинальные келоидные рубцы, не подвергавшиеся лечению, можно разделить на две группы – растущие и не растущие. Растущий келоидный рубец отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается различной интенсивности постоянный зуд, иногда болевые ощущения.

Несмотря на постоянный поиск методов лечения келоидных рубцов, пока не найдено средств для полного их рассасывания. Консервативными методами (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные) удается достичь замедления темпов роста келоида, а в некоторых случаях прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при рано начатом лечении в течение первых двух лет после развития келоидного рубца. Длительное наблюдение за течением келоидных образований свидетельствует о высоком риске развития рецидивов после хирургического лечения, причем после операции келоид достигает больших размеров, чем до операции. Особенно опасно оперативное лечение в период активного роста келоида, богатого клеточными элементами, которые продуцируют гиалуроновую кислоту – основу построения коллагена.

Сведений о лечении келоидных рубцов, появившихся после вакцинации БЦЖ, мало. Имеются единичные сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста [10]. Однако попытки их терапии после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, оказываются безуспешными. Так, после операции отмечается интенсивное развитие келоидной ткани на участке удаленного келоидного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью течения келоидов в этих случаях является не только быстрота их роста, но и малая эффективность последующей консервативной терапии, несмотря на которую келоиды быстро увеличиваются в размерах. Дети предъявляют жалобы на зуд и боли в области рубцов. Попытки хирургического лечения осуществлялись у детей в возрасте 8–14 лет, т.е. в условиях сенсибилизированного организма [4].

При осмотре детей и подростков необходимо обращать внимание на состояние поствакцинального рубца. В случае обнаружения келоидного рубца рекомендуется наблюдение. При росте рубца показано консервативное лечение. Хирургическое вмешательство допустимо в отдельных случаях при развитии келоида после первичной вакцинации и противопоказано при его формировании после ревакцинации.

БЦЖ-остеомиелит. Остеомиелит, развивающийся после вакцинации БЦЖ, — нечастое, однако наиболее тяжелое осложнение. Самое большое количество доказанных наблюдений БЦЖ-остеомиелита описано в Швеции и Финляндии, что связывают с проводимой в этих странах вакцинацией против туберкулёза в периоде новорожденности, для которого характерны транзиторные формы иммунодефицита, а восприимчивость детей к инфекционно-воспалительным заболеваниям наиболее высокая [13, 25]. Зарубежные авторы приводят частоту поствакцинального БЦЖ-остеомиелита 1:80000–1:100000. В странах СНГ имеются единичные наблюдения. Предполагают, что истинная частота данного осложнения БЦЖ-вакцинации в 4 раза выше имеющихся сведений, что обусловлено трудностью идентификации истинного возбудителя заболевания (Mycobacterium bovis). В настоящее время отмечается тенденция к росту частоты БЦЖ-остеомиелита, что связано, с одной стороны, с улучшением качества диагностики, а с другой – с особенностями иммунитета вакцинируемых детей [25].

В большинстве случаев заболевшие дети не отличаются какими-либо физическими особенностями, ослабленным здоровьем и повышенной болезненностью. В некоторых случаях БЦЖ-остеомиелиту предшествуют вирусные и инфекционные болезни (корь и др.), как известно, ослабляющие резистентность организма. БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков [10]. Чаще поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов (80%), вероятно вследствие наличия концевых артерий в этих отделах; возможно поражение губчатых костей (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная кости, грудина), коротких (ключица), плоских (ребра). Как и при банальном гематогенном остеомиелите, воспалительный процесс в большинстве случаев локализуется в костях нижних конечностей. Множественные локализации БЦЖ-остеомиелита встречаются очень редко [20, 21].

Симптомы заболевания начинаются через 3 мес — 5 лет (в среднем через 1 год) после вакцинации БЦЖ. Общее состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела, хотя чаще температурная реакция отсутствует. Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, кожа обычно не изменена. Наблюдается ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выражена мало. В некоторых случаях уже при первичном обращении выявляется абсцедирование, иногда с функционирующим свищом. Следует отметить, что свищ может сформироваться после предшествующей биопсии [23]. Из лабораторных данных выявляется повышение СОЭ (17–45 мм/ч) и СРБ, хотя возможны и нормальные показатели. Лейкоцитарная формула обычно не меняется, в отдельных случаях имеет место повышенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином [25].

Рентгенологически в начале заболевания выявляется остеопороз, через несколько недель – очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями в окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, в ряде случаев обнаруживается невыраженная перифокальная зона склероза. Редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно обнаружение патологического перелома [24]. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может выявляться объемное образование (перифокальная воспалительная реакция), симулирующее медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания имеет место коллапс позвонка с развитием деформации позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего первично-хроническое течение [12, 16, 20]. Сканирование с технецием-99m метилен дифосфонатом позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительные методы для выявления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях — КТ и МРТ, однако специфичность их невысока. Методом выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита в настоящее время является молекулярный анализ нуклеотидов ДНК возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика) [18, 19, 31].

Бактериологическое выделение возбудителя при БЦЖ-остеомиелите сопряжено с трудностями и бывает успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, который не отличается от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. Выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микробактерий и кислотоустойчивых сапрофитов [14]. Принадлежность культуры микобактерий к сапрофитам исключается на основании отсутствия роста на простых средах при 37°С и на яичной среде при комнатной температуре, а также на основании чувствительности к туберкулостатическим препаратам I, II ряда и отрицательной формамидазной активности. Принадлежность к атипичным микробактериям исключается на основе наличия высокой каталазной и пероксидазной активности, медленного роста при одновременном отсутствии пигмента и отрицательной ниациновой пробы. Последнее исключает принадлежность культуры к человеческому типу микобактерий туберкулёза [11].

Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по своим свойствам исходной. При гистологическом изучении органов через 6 нед. после заражения животных обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ, — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток и гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало адекватного медикаментозного лечения [30].

При гистологическом изучении декальцинированных парафиновых срезов материала из очагов БЦЖ-остеомиелита выявляется гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина весьма напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулёзными бациллами человеческого типа [26].

Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулёзным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоцитозом и костной кистой [21, 23, 25]. При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно выполнение раннего оперативного вмешательства (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое наряду с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследования. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпифизарной зоне роста. В послеоперационном периоде применяется иммобилизация конечности гипсовой повязкой [10, 29]. Медикаментозное лечение заключается в длительном (1 год и более) проведении курсов специфической химиотерапии (рифампицин, тубазид и т.д.). Следует отметить нецелесообразность использования пиразинамида, так как все штаммы Mycobacterium bovis к нему резистентны [25]. Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют. В отдельных случаях, при распространении процесса на смежный с очагом поражения сустав, возможно ограничение движений. Однако, несмотря на благоприятный прогноз, заболевание не проходит бесследно для ребёнка. Как правило, это продолжительное (несколько месяцев) пребывание в стационаре, хирургическое вмешательство (иногда несколько) и длительное (6–12 мес) медикаментозное лечение [13, 21, 23, 24].

Таким образом, при выявлении у детей дошкольного возраста остеомиелита, имеющего подострое или первично-хроническое течение, следует предполагать туберкулёзную природу заболевания, в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при отсутствии успеха от лечения традиционными антибиотиками. Большое значение для проведения эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные M. bovis БЦЖ), требуют различных протоколов медикаментозного лечения [25]. Необходимо учесть несколько моментов, затрудняющих диагностику:

  1. БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречающимся заболеваниям, вследствие чего редко имеется в виду при проведении дифференциальной диагностики;
  2. после вакцинации и до появления симптомов заболевания проходит длительный период времени (в среднем около 1 года), что затрудняет установление связи с БЦЖ-вакцинацией;
  3. медленное, постепенное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребёнка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медицинской помощью;
  4. малая информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.);
  5. отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений.

Важность установления точного этиологического диагноза для проведения адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: (1) забор материала из очага для бактериологического, гистологического исследования, ПЦР-диагностики; (2) санацию патологического очага.

В заключение необходимо отметить, что хирургические осложнения вакцинопрофилактики туберкулёза в большинстве случаев связаны с нарушением методики введения вакцины БЦЖ (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение), повышением её реактогенности, а также вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска со сниженной иммунологической резистентностью. Это предполагает педантичное выполнение данной медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулёза.

Литература

  1. Аксенова В.А. Специфическая профилактика туберкулёза у детей и подростков и методы её усовершенствования: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. – СПб., 1993.
  2. Брагинская В.П., Соколова И.Ф. Активная иммунизация детей. – М., 1990.
  3. Клиническая иммунология / Под ред. А.В. Караулова. – М.: Мед. информ. агентство, 1999.
  4. Лебедева Л.В., Николаева Н.В. // Хирургия. – 1981. – № 6. – С. 73–75.
  5. Миллер Ф.Дж.У. Туберкулёз у детей: Пер. с англ. – М., 1984.
  6. Мощич П.С., Резник Б.Я., Еренков В.А. Профилактические прививки в практике педиатра. – Киев, 1975.
  7. Педиатрия: Пер. с англ. /Ред. Н.Н. Володин. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1997.
  8. Рачинский С.В., Сухановский В.П., Гаврилов А.А. и др. // Педиатрия. – 1998. – № 1. – С. 104–108.
  9. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста: Руководство. – М.: Медицина, 1996.
  10. Тихилова М.И., Джелиев И.Ш., Попович В.С. и др. // Детская хирургия. – 2002. – № 3. – С. 37–40.
  11. Урусов В.А., Мишина Р.Г., Тетьев И.Г. // Хирургия. – 1979. – № 6. – С. 129–131.
  12. Arias F.G., Rodrigues M., Hernandez J.G. et al. // Pediatr. Radiol. – 1987. – V. 17. – P. 166–167.
  13. Bergdahl S., Fellander M., Robertson B. //J. Bone Joint Surg. – 1976. – V. 58-B, № 2. – P. 212–216.
  14. Berk R.H., Yazici M., Atabey N. et al. //Spine. – 1996. – V. 21. – P. 1991–1995.
  15. Casanova J.L., Blanche S., Emile J.F. et al. //Pediatrics. – 1996. – V. 98. – P. 774–778.
  16. Civen R., Berlin G., Panosian C. //Clin. Infect. Dis. – 1994. – V. 18. – P. 1013–1014.
  17. Colditz G.A., Brewer T.E., Berkey C.S. et al. //J. Amer. Med. Assoc. – 1994. – V. 271. – P. 698–702.
  18. Cousins D.V., Wilton S.D., Francis B.R., Gow B.L. //J. Clin. Microbiol. – 1992. – V. 30. – P. 255–258.
  19. Frothingham R. //J. Clin. Microbiol. – 1995. – V. 33. – P. 840–844.
  20. Geissler W., Pumberger W., Wurnigatal P. //Eur. J. Pediatr. Surg. – 1992. – V. 2, № 4. – P. 118–121.
  21. Henrikson B., Hirsch G., Iversen K. //J. Pediatr. Surg. – 1974. – V. 9, № 1. – P. 109–113.
  22. Hugosson C., Harti H. //Pediatr. Radiol. – 1991. – V. 21. – P. 384–385.
  23. Kallesoe O., Jespersen A. //Acta Orthop. Scand. – 1978. – V. 49, № 2. – P. 134–137.
  24. Kroger L., Korppi M., Brander E. et al. //J. Infect. Dis. – 1995. – V. 172. – P. 574–576.
  25. Lin Ch.-J., Yang W.-S., Yan J.-J., Liu Ch.-Ch. //J. Bone Joint Surg. – 1999. – V. 81-A, № 9. – P. 1305–1311.
  26. Lotte A., Wasz-Hockert O., Poisson N., Dumitrescu D. //Bull. Intern. Union Against Tuberc. – 1978. – V. 53. – P. 121–123.
  27. Lotte A., Wasz-Hockert O., Poisson N. et al. //Adv. Tuberc. Res. – 1984. – V.21. – P. 107–193.
  28. Luelmo F. //Amer. Rev. Respir. Dis. – 1982. – V. 125. – P. 70–72.
  29. Nishi J., Kamenosono A., Sarker K.P. et al. //Pediatr. Infect. Dis. J. – 1997. – V. 16. – P. 332–333.
  30. de Souza G.R., Sant, Anna C.C., Lapa e Silva J.R. et al. //Tubercle. – 1983. – V. 64. – P. 23–27.
  31. Talbot E.A., Williams D.L., Frothingham R. //J. Clin. Microbiol. – 1997. – V. 35. – P. 566–569.
  32. Tam P.K., Stroebel A.B., Saing H. et al. //Arch. Dis. Child. – 1982. – V. 57. – P. 952–954.
  33. Yan J.J., Chen F.F., Jin Y.T. et al. //J. Pathol. – 1998. – V. 184. – P. 96–102.

Медицинские новости. – 2006. – № 10. – С. 7-12.

Добавить комментарий

antivakcina.org


Смотрите также