Манту на туберкулез реакция


Как выглядит манту, если туберкулез

Автор КакПросто!

Проба Манту – иммунологический тест на наличие в организме туберкулезной инфекции. При ее обнаружении на начальном этапе можно обойтись назначением профилактического лечения, избежав сложной и длительной терапии.

Принцип реакции Манту заключается во внутрикожном введении в организм человека малых доз туберкулина – специфического антигена, полученного из микобактерий туберкулеза, и последующего наблюдения за местной реакцией. На введение препарата реагируют Т-лимфоциты – клетки крови, отвечающие за противотуберкулезный иммунитет, поэтому в месте инъекции возникает покраснение и отек.Интенсивность воспалительной реакции зависит от содержания и активности микобактерий в организме. Если человек имел шанс «познакомиться» с палочкой Коха, результат пробы будет «положительным». В этом случае воспаление преобладает над естественной реакцией, вызванной введением туберкулина. Оценка реакции Манту состоит в измерении папулы – уплотнения, которое прощупывается под кожей. Измерение проводится через 72 часа после постановки пробы в поперечном направлении к оси руки, прозрачной линейкой и при условии хорошего освещения. Результат будет положительным, если диаметр уплотнения составляет 5 мм. При размере папулы 5-9 мм реакция оценивается как слабоположительная, 10-14 мм – средней интенсивности, 15-16 мм – выраженная. Гиперрегической считается воспалительная реакция при размере папулы 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при наличии везикуло-некротических образований независимо от диаметра уплотнения. Важным признаком инфицирования туберкулезом является наличие пигментации (коричневого окрашивания) в месте проведения инъекции через 1-2 недели после проведения пробы Манту. В отличие от обычного розового уплотнения, постинфекционная папула имеет четкие контуры и сохраняется около 2 недель.Проба Манту – всего лишь ориентировочный тест. Для диагностики туберкулеза и назначения специфического лечения учитывается целый ряд важных факторов. Поэтому положительный результат является лишь поводом для консультации врача-фтизиатра, который назначит микробиологическое исследование мокроты и рентген грудной клетки. Если инфицирование не подтверждается, то данная реакция организма может быть результатом аллергии на туберкулин. Проведение пробы в течение месяца после профилактической прививки, перенесенной болезни или обострения аллергии может быть причиной ложноположительной реакции.

Распечатать

Как выглядит манту, если туберкулез

www.kakprosto.ru

Что такое проба Манту?

Шарль Манту — французский медик, который в 1908 году предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью.

Это иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция.

Наличие выраженной кожной реакции говорит о том, что организм активно взаимодействует с возбудителем.

Экстракты микобактерий, которые используются для проведения внутрикожных проб на туберкулёз у человека, называются «туберкулин».

Проба практически безболезненна, в кожу вводится раствор, разбавленный до необходимой концентрации. Введение производится специальным шприцем. Объём вводимой дозы составляет 0,1 мл.

На месте инъекции на некоторое время появляется волдырь, позже может образоваться видимое уплотнение тканей.

Как определить результат реакции Манту на туберкулёз?

Проверка результата пробы производится не ранее чем через 48 часов, обычно на третий день.

Уплотнение на коже измеряется, документируется и оценивается.

– Уплотнение менее 5 мм не имеет значения. – Уплотнение в 10 мм указывает на возможное заражение туберкулёзом.

– Уплотнение в 15 мм или образование гнойников говорит о вероятном зараженим туберкулёзом.

Отметим, что позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза, но это не значит, что пациент болен туберкулёзом.

Противопоказания к постановке пробы Манту

Проба Манту является безвредной для здоровых детей и подростков и для детей с различными соматическими заболеваниями.

На сегодняшний день Россия входит в список из 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза. В 2012 году она занимала в этом списке 13 место. Однако в последние годы заболеваемость и смертность от туберкулеза в нашей стране постепенно снижаются. В 2006 году уровень смертности составлял 22,6 случаев на 100 тысяч человек, в 2011 году – 16 случаев, а в 2012 году –12,4 случая. Есть надежда на то, что в ближайшие несколько лет нашей стране удастся выйти из этого списка

Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, применяемая дозировка не влияет на иммунную систему организма.

Пробу не делают детям младше 12 месяцев, так как результат будет недостоверным из-за возрастных особенностей развития иммунной системы. Пробу Манту ставят с годовалого возраста и потом каждый год до 18 лет. Педиатр следит за изменениями её результатов и, если необходимо, направляет ребёнка на консультацию к фтизиатру.

Существует список конкретных противопоказаний:

1. Кожные заболевания. 2. Острые и хронические заболевания в стадии обострения — в этом случае проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех симптомов. 3. Аллергические состояния (пищевая или медикаментозная аллергия, аллергический дерматит).

4. Эпилепсия.

Также пробы Манту не должны проводиться в один день с другими прививками.

Мифы о туберкулиновой пробе

О реакции Манту есть несколько распространённых мифов:

1. После введения туберкулина и до измерения реакции нельзя есть некоторые продукты, в том числе сладкое. Однако именно сладкое никак не влияет на размер реакции.

Увеличение образования могут вызвать лишь продукты-аллергены, и при наличии пищевой аллергии пациенту действительно стоит избегать тех продуктов, на которые у него есть реакция.

2. Пробу Манту нельзя мочить. Этот миф зародился во времена применения пробы Пирке, которую действительно нельзя было мочить, потому что она была скарификационной — наносилась на кожу, предварительно поцарапанную специальным инструментом. Сегодня же проба Манту вводится внутрикожно и поэтому не изменяет свой результат от попадания капель воды. Над местом пробы действительно стоит избегать физических и химических процессов, например, нельзя тереть мочалкой, мазать кремами, заклеивать пластырем.

3. Проба Манту влияет на количество заболеваний лейкозом, но объективных и научно обоснованных доводов в пользу этой теории не предоставлено.

4. Проба Манту — это риск заразиться туберкулёзом, особенно при неправильной дозировке раствора.

Это миф, потому что туберкулин — это смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий. Туберкулин не несёт в себе туберкулёзную палочку, а содержит только продукты её жизнедеятельности.

5. Проба Манту — это вчерашний день. Это спорный вопрос. Дело в том, что существуют и другие методы диагностики туберкулёза. Например, можно в лаборатории выполнить суммарное определение антител классов IgА, IgМ и IgG к возбудителю туберкулёза.

Но это исследование не заменяет пробу Манту, а помогает в сложных диагностических случаях, например, когда у пациентов отмечается гиперреакция на пробу Манту.

Защита от туберкулёза

Детям в роддоме делают прививку БЦЖ — это вакцина, в состав которой входит ослабленная туберкулёзная палочка (микобактерия) бычьего типа.

После прививки формируется иммунитет, который защищает от заболевания туберкулёзом при случайном попадании в организм как бычьей, так и человеческой микобактерии.

Защита не абсолютна: если человек пообщался с человеком, который болен, он может быть инфицирован.

Но прививка ставит барьер на пути самых страшных форм заболевания, например, туберкулёзного менингита.

Кроме этого, вакцина БЦЖ даёт иммунитет не на всю жизнь, поэтому в 7–8 лет прививку делают снова, а при наличии показаний повторяют её в 14 лет.

Читайте в соцсетях!

www.aif.ru

Норма Манту на туберкулез у ребенка и взрослого

Главная методика профилактического обследования при респираторном заболевании – это Манту на туберкулез. Норма у детей должна определяться пульмонологом или фтизиатром, потому что это сильнейший тест иммунологического характера. Он демонстрирует отсутствие или наличие в организме ребенка туберкулезных поражений.

Общая информация

Проба Манту представляет собой реагирование со стороны организма на внедрение вещества под названием туберкулин. В области проникновения лекарственного средства в кожный покров формируется нестандартное воспаление. Оно провоцируется поражением лимфоцитами, которые являются особенными клетками крови и отвечают за состояние иммунитета клеточного типа у взрослых и детей.

При туберкулезе, в отличие от иммунного ответа, основополагающая роль отводится белкам-антителам, норма которых начинает колебаться при поражении организма. Составные части микобактерий начинают притягивать к себе лимфоциты из расположенных вблизи сосудов эпидермиса кровеносного типа. Однако активируются далеко не все лимфоциты, а исключительно те, которые на 100% или парциально сталкивались с палочкой Коха.

Реакция такова: если организм «встречался» с туберкулезными агентами, то отрицательных лимфоцитов окажется более значительное количество. Воспалительная реакция в данной ситуации идентифицируется как форсированная, а реакция – «положительная» (то есть началось заражение палочкой Коха у взрослых и детей).

Вероятность вреда

Несмотря на продолжительную историю использования туберкулина с целями диагностики, суть и алгоритм действия Манту остаются спорными с точки зрения пульмонологии. Важно отметить определенные нюансы:

  • остается неустановленным алгоритм совместного действия туберкулинового компонента с иммунной системой, при котором формируется определенная реакция;
  • компоненты не следует воспринимать как привычный токсин, его недопустимо называть антигеном, потому что после его внедрения в организме не формируются специальные антитела у детей и взрослых;
  • самые разные исследователи и фтизиатры видят в нем неполноценный антиген;
  • представленный компонент в состоянии провоцировать ответную реакцию лишь у людей, которые заранее оказались чувствительными туберкулезными микобактериями или вакцинацией БЦЖ.

У пациентов, представленных последними, в области внедрения туберкулина под кожным покровом формируется реагирование с замедленным воздействием в качестве инфильтрата. Туберкулин не провоцирует иммунное формирование. Однако и у представленной точки зрения имеются нюансы, потому что она не позволяет объяснить форсификацию, с которой сталкивается реакция на Манту. Чаще всего это происходит при частой постановке пробы при туберкулезе.

График постановки Манту

Разработан график проб Манту у детей, о котором родители должны знать заранее.

В некоторых ситуациях назначается дополнительное внедрение туберкулина, которое осуществляется чаще, чем любым другим детям.

Это зависит от здоровья ребенка и других нюансов: отсутствия или наличия осложнений, хронических патологий.

Первичная проба Манту у детей осуществляется в родильном отделении на 3–7 сутки. Подобная вакцинация формирует в организме выработку иммунной протекции при туберкулезе. После этого компонент туберкулин используют каждый год для перманентного контроля за палочкой Коха. Это необходимо, потому что она может стать наиболее активной в любой момент под воздействием незначительных внешних факторов.

При увеличении туберкулиновой пробы у детей каждый раз и в ситуации, если в окружении имеются зараженные больные, пробу Манту осуществляют чаще. Делают это до 2–3 раз в течение 12 месяцев, что напрямую зависит от итоговых данных анализов и других мер обследования. Исключительно фтизиатр в состоянии идентифицировать то, какова норма и реакция, а также количество повторений Манту при туберкулезе и других проблемных состояниях.

Оценивание результатов

Важным аспектом являются критерии оценивания результатов, полученных после осуществления Манту. Фтизиатры отмечают следующие нормы:

  • отрицательная, идентифицируемая при совершенном отсутствии инфильтративной составляющей (уплотнения) и если присутствует уколоченная реакция (от 0 до 1 мм);
  • сомнительная, которую выявляют при инфильтративных компонентах (папулах), имеющих параметры от 2 до 4 мм при покраснении любых размеров без изменения степени плотности;
  • положительная, при которой присутствует очевидный инфильтрат (папула), имеющая диаметр от 5 мм и более у ребенка и взрослых.

Фтизиатры отмечают слабо положительное реагирование, которым является ответ, имеющий размеры инфильтрата от 5 до 9 мм в окружности. Идентифицируют среднюю степень интенсивности  и выраженную, то есть от 15 до 16 мм. Реже всего формируется гиперергическая реакция, а также везикуло-некротическая. Последняя сопровождается множеством критических последствий, в том числе изменением размеров и плотности лимфатических узлов.

Возможные реакции

Манту провоцирует значительное соотношение аллергических реакций у ребенка, при туберкулезе или без него. Проба часто сказывается на формировании побочных эффектов, которые не всегда понятны семейным врачам и аллергологам. Подобные воздействия на организм являются следующими: проблемы с кожным покровом, запоры, нарушения в плане поведения.

Не менее часто встречающимися побочными эффектами на внедрение компонента туберкулина в составе пробы является такая активная реакция, как головная боль и продолжительное вертиго. Вместе с тем могут увеличиваться температурные показатели до 40 градусов, формироваться лихорадочное состояние, рвотные позывы.

Значительно реже проявляются высыпания на эпидермисе аллергического характера, аналогичные отеки, астматические приступы и сильный зуд в месте введения пробы при туберкулезе. Наряду с этим могут проявляться многочисленные осложнения и побочные эффекты у ребенка и даже взрослых.

Нормы ухаживания

Для того чтобы реакция на пробу не оказалась отрицательной и состояние ребенка при туберкулезе оставалось оптимальным, необходимо соблюдать правила по ухаживанию за местом внедрения пробы.

В течение первых дней нежелательно принимать душ, горячую и холодную ванну, посещать баню.

Родители должны учитывать, что лишать ребенка элементарных водных процедур еще более неверно, потому что проникнувшее в область прокола загрязнение с высокой долей вероятности спровоцирует формирование еще более опасного инфекционного поражения.

К дополнительным желательным мерам необходимо относить следующие моменты:

  • нежелательно разрешать детям натирать область прививки, потому что это положительно сказывается на формировании уплотнений и существенных покраснений эпидермиса;
  • рекомендуется свести к минимуму контакты с аллергическими компонентами, к которым относятся домашние животные, цитрусовые, некоторые овощи – перечень может оказаться различным в зависимости от каждой конкретной ситуации;
  • при формировании покраснения и уплотнения, которое выглядит угрожающе, рекомендуется применять антигистаминные компоненты;
  • в том случае, если конечности все-таки оказались намоченными, необходимо сообщить об этом фтизиатру, для того норма контролировались.

Вредно наклеивать на область прививки всевозможные пластыри, как и перевязывать конечности при помощи бинта. Еще менее желательно смазывать его какими-либо дезинфицирующими компонентами или другими составами.

Противопоказания

К перечню противопоказаний следует причислить заболевания кожного покрова, форсирование постоянных инфекционных процессов и острые заболевания соматического характера. Необходимо учитывать реакции аллергического характера и состояния, а именно бронхиальную астму, эпилепсию. Весь этот перечень должен строго соблюдаться, для того чтобы воздействие оказалась максимально положительным и спокойным.

Учитывая, что формируемый в случае использования прививок иммунитет может оказать влияние на результат вакцины, постановка не должна осуществляться в одни сутки с любыми другими прививками. Это позволит исключить формирование осложнений при туберкулезе и других проблемных состояниях.

Проба является универсальным способом, который позволяет идентифицировать наличие или отсутствие такого заболевания, как туберкулез. Справиться с ним возможно только зная все нюансы развития патологического состояния, именно поэтому представленная мера крайне важна. Для увеличения степени результативности и того чтобы норма была очевидна, следует соблюдать правила постановки, учитывать противопоказания и другие нюансы.

загрузка...

yadishu.com

Проба Манту на туберкулёз

Иммунологическая проба Манту применяется для определения наличия туберкулезной инфекции в организме человека. Несмотря на солидный возраст метода – его используют с начала прошлого века – он до сих пор остается наиболее верным и распространенным. С его помощью врачам удается вовремя отслеживать возникновение заболевания и предупреждать его развитие, что очень важно, так как дети особенно уязвимы перед инфекцией.

Проба Манту проводится для провокации организма, чтобы проверить его реакцию на наличие инфекции. Для этого используется вещество туберкулин, состоящее из экстракта микобактерий, разведенного до необходимой концентрации. После внедрения раствора под кожу его атакуют лимфоциты – особые клетки иммунной системы, отвечающие за сопротивляемость организма, распознавание и подавление возбудителей инфекции. Начинается воспалительный процесс в тканях, прилегающих к месту инъекции. Образуется папула, по которой можно судить о присутствии в крови микобактерий туберкулеза.

Для противодействия туберкулезной инфекции в крови образуются белковые вещества – антитела, которые вступают во взаимодействие с микобактериями и, в зависимости от иммунитета, подавляют их или нет. В ответ на проникновение микобактерий активизируются лимфоциты, которые уже ранее с ними сталкивались и запомнили их. Существует норма содержания лимфоцитов, ее колебания позволяют врачам судить об инфицированности организма.

В случае если организм уже был инфицирован возбудителями туберкулеза, тогда количество отрицательных лимфоцитов оказывается выше нормы. В этом случае воспалительная реакция характеризуется как форсированная, а результат – положительным, то есть свидетельствующий о присутствии в организме человека микобактерии туберкулеза.

История пробы Манту

После открытия Р. Кохом микобактерии туберкулеза перед учеными стояла задача найти способ определения возбудителя в крови человека. Для этого первоначально использовался альттуберкулин – провоцирующий раствор, изобретенный Кохом. Но так как он содержал много примесей, то вызывал аллергические реакции и воспалительные процессы, которые сильно искажали картину теста.

Тогда французский врач Манту предложил вводить туберкулин под кожу, и этот способ сделал тест более информативным и точным.

Сегодня для проведения Манту применяется туберкулин – вещество, полученное из микобактерий туберкулеза бычьего типа. В нем нет ни активного, ни мертвого возбудителя болезни, а только смесь органических веществ, продукты жизнедеятельности микобактерий и остатки питательной среды, в которой они выращивались. Заразиться туберкулезом пробой Манту невозможно.

Вещество обезврежено и очищено от белковых соединений, которые и провоцируют аллергические реакции и искажают данные теста. Но в нем есть консервант, хлорид натрия и стабилизаторы, которые могут вызывать аллергию. По этой причине проба Манту не считается стопроцентно точным способом.

Кому проводится тест

Проба Манту на выявление туберкулеза делается детям каждый год, начиная с годовалого возраста до 16-и лет (если они находятся в регионах с повышенной заболеваемостью туберкулезом – до 18), невзирая на предыдущие результаты. Тест не проводится малышам младше 12 месяцев из-за особенностей развития организма в этом возрасте.

Взрослым людям проба назначается при подозрении на инфицирование, а также при постановке диагноза, если симптомы заболевания схожи с признаками туберкулеза.

Где проводят туберкулиновую пробу

Если ребенок ходит в детский сад, тогда проверка туберкулеза проводится в дошкольном учреждении. Обычно это происходит при плановой процедуре, о которой родителям сообщают заблаговременно.

Домашним детям, не посещающим дошкольных заведений, туберкулиновую пробу можно сделать в процедурном кабинете местной поликлиники. Результаты теста должен контролировать участковый педиатр.

Расшифровка результатов

После введения туберкулина на 2-3 сутки на месте укола формируется папула (в народе – «пуговка») – небольшое красноватое уплотнение кожи, слегка возвышающееся над поверхностью. Плотность папулы объясняется образовавшейся клеточной инфильтрацией на участке вокруг места введения пробы.

Спустя 72 часа после процедуры измеряют максимальный диаметр папулы миллиметровой линейкой, захватывая только места уплотнения и игнорируя покраснение, так как цвет кожи не является признаком иммунитета или инфицирования.

Результат теста бывает нескольких видов:

  • Отрицательный – если нет покраснения и уплотнения (либо размер папулы меньше 1 м).
  • Сомнительная – уплотнение от 2 до 4 мм либо только покраснение кожи
  • Положительная – отчетливо выраженное уплотнение диаметром 5-и и более миллиметров. При этом различают несколько видов положительной реакции:
  1. Слабоположительная – уплотнение от 5 до 9 мм
  2. Среднеположительная – размер папулы от 10 до 14 мм
  3. Гиперергическая (бурно проявившаяся аллергия): у детей и подростков уплотненный участок – от 17 мм в диаметре, у взрослых – размер папулы от 21
  4. Везикулонекротическая – реакция произошла с образованием гнойников и некроза тканей.

Различают также вираж Манту, то есть увеличение папулы по сравнению с предыдущим результатом. В этом случае ребенок направляется на дополнительное обследование, так как вираж считается проявлением заражения, то есть инфекция есть в организме, но туберкулез пока не развился.

Что такое ложноположительная реакция

Положительная проба Манту у детей не всегда свидетельствует об инфицировании. Бывает, что у абсолютно здорового человека появляется покрасневшее уплотнение. Чаще всего такое случается, если ребенок или взрослый инфицирован иным возбудителем нетуберкулезного характера. Повлиять на результат теста может также недавнее пребывание в регионах с повышенной заболеваемостью туберкулезом либо ранее перенесенная инфекционная болезнь.

Пока нет метода, который бы позволил по реакции теста определить, какая инфекция обнаружена – туберкулезная или нетуберкулезная. Поэтому врачи ориентируются при прочтении результата теста на следующие факторы:

  • Наличие гиперергического инфильтрата
  • Длительный период после прививки БЦЖ
  • Контакт с больными туберкулезом
  • Генетическая предрасположенность (наличие болевших или инфицированных родственников, а также контакт с ними).

Возможные реакции организма

Результатом проведения туберкулиновой пробы Манту должно быть только формирование папулы. Важно помнить, что это не прививка, а тест, который должен выявить наличие или отсутствие инфекции. Но детский организм может отреагировать на вещество по-разному:

  • Аллергическая реакция. Если тест показал плохой результат, и у ребенка есть гиперчувствительность к компонентам пробы, тогда нельзяпроводитьповторныйтестивакцинацию. При этом малыш должен быть постоянно под врачебным наблюдением.
  • Повышенная температура:может быть реакцией организма на Манту, но не исключено и развитие иного заболевания.
  • Симптомы туберкулеза. Заразитьсяоттуберкулинаневозможно, так как в нем нет возбудителей, а лишь органические вещества их жизнедеятельности. Скорее всего, инфицирование случилось ранее – до проведения теста.
  • После теста у детей могут появиться слабость, головные боли, отказ от еды и другие симптомы, но пугаться этого не надо. Это нормальное явление. Главное – следить за состоянием ребенка, чтобы в случае развития анафилактического шока вовремя оказать ему помощь.

Многие негативные реакции могут быть абсолютно не связаны с пробой Манту, а лишь совпасть с ней. Вполне возможно, ребенку накануне нездоровилось, но родители этого не заметили. Либо организм выдал бурную реакцию, так как не были соблюдены противопоказания к проведению теста.

Когда нельзя делать пробу Манту

Процедуру нельзя проводить, если ребенок заболел или у него обострилось хроническое заболевание. Если у малыша прошлогодняя туберкулиновая проба вызвала недомогание или кожные проявления, то родителям надо обязательно напомнить об этом медработникам. Любые нюансы, связанные с детским здоровьем, должны отслеживаться родителями и доводиться до медиков.

Также процедуру переносят на иной срок при следующих факторах:

  • Если у малыша наблюдается повышенная температура
  • Кашель. Это признак многих заболеваний, и не только простудных. Поэтому сначала необходимо вылечить ребенка, и лишь потом повторить Манту
  • Насморк: бывает хроническим или аллергическим. Тест переносится на месяц до выяснения его причин
  • Кожныезаболевания
  • Совпавшая по времени вакцинация против иных заболеваний
  • Ранее принимались препараты, содержащие живые биокультуры
  • Нарушения работы ЖКТ, диарея.

Некоторые неврологические заболевания (например, эпилепсия) являются не только поводом к переносу процедуры, но и к ее полной отмене.

Что можно и нельзя делать после Манту

Многие родители ошибочно полагают, что если ребенку сделали туберкулиновый тест, то его надо держать дома на карантине. Отказываться от прогулок не стоит, ведь проба Манту – это не прививка, а всего лишь средство для проверки наличия туберкулезной инфекции.

Мочить или нет руку – на этот счет мнения разнятся. Одни люди считают это предубеждением, которое тянется еще со времен применения пробы Пирке, когда вещество наносили на предварительно оцарапанную кожу. При пробе Манту туберкулин вводят подкожно, поэтому нет категорического запрета на контакт с водой. Вот чего точно нельзя делать – так это расчесывать, тереть мочалкой место инъекции. Стоит воздержаться и от купания в открытых источниках, так как в микроотверстие может проникнуть инфекция. Развившаяся воспалительная реакция исказит результаты теста.

Дополнительное обследование

Если врач посчитает результаты Манту плохими, он направит ребенка на дальнейшее обследование. Пугаться и противиться этому не стоит, так как это вопрос здоровья и своевременного предупреждения туберкулеза. Причинами направления может быть:

  • Вираж Манту
  • Если предыдущая проба была положительной, а настоящая – отрицательной, то изменение сигнализирует об угасании иммунитета и необходимости вакцинации.
  • При трансформации отрицательной пробы Манту в положительную по сравнению с прошлогодним результатом. При этом должны быть исключены все факторы, способные повлиять на результат.

lekhar.ru


Смотрите также