Постановка реакции манту


Постановка реакции Манту

Подробности Категория: Дети от 1 до 3 лет

Миллионам детей во всех Государственных Образовательных Учреждениях каждый год проводят пробу Манту. Родители постоянно слышат об этой профилактической мере, но зачем проводят пробу, почему так часто, и какая должна быть реакция Манту у ребенка, зачастую не совсем ясно.

Делать ли реакцию Манту ребенку сегодня решают, в первую очередь, сами родители. Именно поэтому вопросов в головах возникает достаточно: что такое реакция Манту? Опасна ли проба Манту и есть ли противопоказания? Как избежать ошибки в решениях и не навредить своему ребенку?

Что означает реакция Манту, и какова ее роль в медицине

Эта проба - метод проверки реакции организма на вводимый под кожу аллерген туберкулин или туберкулопротеин. Используется с 1908 года с целью выявления  туберкулеза, в том числе диагностики начальных форм  данного заболевания в организме детей и подростков,  а также для общей ревакцинации населения.

Постановка реакции Манту проводится  у детей старше года в течение школьного и дошкольного возраста для предотвращения в больших коллективах распространения заболевания. На третьи сутки после введения аллергена, врач или медсестра обязательно проверяют папулу ребенка (уплотненный участок кожи вокруг укольного следа), который измеряют в мм.

Какая норма реакции Манту

Поствакцинальная реакция после прививки Манту отличается от инфекционной более слабым проявлением аллергии. Нужно помнить, что результаты данной профилактической меры зависят от состояния иммунитета, а также от невыявленных аллергических реакций в организме ребенка.

Реагирование организма на туберкулин может быть разным – положительным, отрицательным или сомнительным в зависимости от поперечного диаметра папулы. Положительная реакция Манту у детей подразделяется на несколько видов:

·               Умеренно положительная реакция – увеличение уплотнения 5-10 мм;

·               Выраженная положительная  – поперечный диаметр от 11 до 16 мм;

·               Острая форма реакции – диаметр папулы от 17 мм и более.

При нормальной иммунной защите организма реакция Манту будет умеренной или выраженной положительной. Но следует заметить, что, если прививка БЦЖ от туберкулеза не делалась ранее, положительная реакция Манту указывает на инфицирование.

Также результат реакции в некоторых случаях может быть ложноположительным. Зафиксированы случаи, когда проба Манту показала стадию инфицирования, а в организме испытуемого возбудителя инфекции после диагностики обнаружено не было.

Отрицательная реакция Манту у детей – отсутствие уплотнения после проведения пробы на месте укола (диаметр «пуговки» 0 или 1 мм). Сомнительная реакция организма на пробу Манту характеризуется покраснением кожи без уплотнения или при показателях размера  2-4 мм.

Реакция Манту у детей, температура

Реакция Манту в первый день может проявляться двойственно. Хотя и та, и другая ситуации являются нормой. У одних детей после пробы никаких изменений в организме не происходит, а у других, напротив, ощущается вялость, расстройство ЖКТ, появляется сухость во рту,  поднимается субфебрильная температура (37°С). Такие симптомы часто говорят о возможной индивидуальной  непереносимости туберкулина, то есть аллергии.

Реакция манту, противопоказания

Каковы же противопоказания проведения этой пробы:

·               Хронические заболевания.

·               Эпилепсия.

·               Кожные заболевания.

·               Аллергические реакции на туберкулин, туберкулопротеин или другие компоненты, входящие в состав пробы.

·               Постоянные аллергические состояния.

Если при осмотре врачом выявлены данные противопоказания, то реакцию Манту ни при каких условиях делать нельзя.

Памятка родителям

·               Если ребенок болен или переболел любой вирусной инфекцией, то пробу Манту можно проводить только через 30 календарных дней после исчезновения последних симптомов.

·               Постановка реакции Манту запрещается в детских учреждениях во время инфекционных карантинов.

Вместо заключения

И все-таки делать реакцию манту или не делать – вопрос довольно серьезный. Неофициальная беседа с врачом ДОУ дала интересные результаты. Врач рекомендует и вовсе не делать пробу МАНТУ до тех пор, пока она не понадобится. Случаи, когда это необходимо, – если ребенок только поступает в ДОУ, меняет ДОУ или поступает в школу.

Объясняется это просто – в последнее время воспаление МАНТУ вовсе не редкость, врачи не берут на себя ответственность и всех детей, у кого выраженная реакция или наблюдается значительный рост «пуговки» по сравнению с предыдущим годом, отправляют на консультацию к фтизиатру. Специалист назначит рентген, сдачу повторной пробы Манту, возможно, даже в две руки, или Диаскинтест, который дает более точные показатели. Также специалист запросит обязательные результаты флюорографии всех членов семьи, проживающих с ребенком. Детские тубдиспансеры переполнены, чтобы попасть на консультацию, родителям приходится занимать очередь за два часа до начала приема.

Но даже если ребенка отправили в тубдиспансер, переживать не следует. С большей степенью вероятности новые анализы будут хорошими, и врач поставит диагноз, что в течение года ребенок впервые встретился с инфекцией. Но даже в этом случае ребенку придется вставать на учет в тубдиспансер, повторить пробу Манту через полгода, потом еще через полгода. И если результаты врачей устроят, с учета малыша снимут.

 В любом случае, перед тем, как принимать решение, делать реакцию Манту или нет, необходимо проконсультироваться с врачом, которому родители доверяют. Слушать комментарии знакомых родителей, принимать решение на основе случайно прочитанной статьи нельзя, это слишком рискованно, так как напрямую касается здоровья малыша. Современные специалисты уверяют, что проба Манту является выраженной у большей части детей, и связано это в основном с аллергическими реакциями. Что касается статистики, то, к примеру, в Ленинском районе Нижнего Новгорода ежегодно наблюдается 5-6 детей, заболевших туберкулезом (по данным на октябрь 2013).

Чтобы снизить степень вероятности появления выраженной реакции Манту, следует за 3 дня (а некоторые специалисты рекомендуют и за 5 дней) давать малышу антигистаминные препараты. Это позволит снизить воспаление «пуговки», не привлекая к ней внимания врачей.

Статья предназначена лишь для ознакомления родителей с разными мнениями врачей и наиболее распространенными развитиями событий. Принимать решение относительно реакции Манту требуется на основе полноценной консультации с детским врачом.

goroshenka.ru

Постановка и учет реакции Манту

Проба Манту — внутрикожное введение туберкулина.

Техника ее проведения достаточно проста:

Обрабатывают спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья. В туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора очищенного туберкулина и через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх максимально параллельно к поверхности руки и вводят внутрикожно 0,1 мл (2 ТЕ) очищенного туберкулина PPD-Л. Место введения повторно спиртом не обрабатывают – риск инфицирования невелик, поскольку вводимый раствор содержит хинизол.

До момента оценки результатов НЕ НАДО мазать место постановки пробы зеленкой, перекисью. НЕ НУЖНО заклеивать ранку лейкопластырем - под ним кожа потеет. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал место введения. Помните, что неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы!!!

Результат оценивают через 72 ч. – измеряют образовавшуюся папулу.

Папула - специфическое уплотнение кожи, инфильтрат. На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи, при легком нажатии на который он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией - она более плотная.

Размер папулы измеряют при достаточном освещении прозрачной (с тем, чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) линейкой. Измеряется только размер уплотнения в миллиметрах.

Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

Отрицательная реакция – папула отсутствует, возможна гиперемия (покраснение).

Положительным результатом пробы считают папулу 5 мм и более.

Гиперергическая реакция – папула диаметром 17 мм и более у детей и 21 мм и более у взрослых.

Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангита также свидетельствуют о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.

  В то же время в Великобритании положительной реакцией на пробу манту считают папулу диаметром 10 мм, а в США пробу проводят с 5 ТЕ (туберкулиновыми единицами).

опубликовано 05/11/2008 02:18обновлено 02/06/2014

— Проба Манту (туберкулинодиагностика)

spravka.komarovskiy.net

Проба Манту

  • Дата: 06-03-2015
  • Просмотров: 125
  • Рейтинг: 35

Оглавление: [скрыть]

  • Правила и механизм постановки пробы
  • Результаты пробы Манту
  • Возможности искажения реакции Манту

Необходимо сразу оговорить, что проба Манту не является прививкой от заболевания, в данном случае от туберкулеза. Она лишь будет своего рода иммунологическим тестом, позволяющим выявить наличие в крови возбудителя этого заболевания. Результат пробы Манту помогает определить, насколько велик риск для этого человека заболеть туберкулезом. Ее для раннего выявления заболеваемости в обязательном порядке ставят детям, достигшим возраста 1 год, и далее с периодичностью в год до достижения совершеннолетия. Детям младше года, но старше 2 месяцев ее тоже обязательно ставят перед тем, как сделать прививку БЦЖ. Взрослым проба Манту назначается только в особых случаях, когда уже существует подозрение на заражение туберкулезной инфекцией. Обычно ее ставят лицам, которые имели близкий контакт с больными этим заболеванием, и если реакция положительна, проводят более глубокие исследования.

Правила и механизм постановки пробы

Проба Манту ставится путем введения в верхний подкожный слой, обычно на предплечье руки, препарата под названием туберкулин. Для этой цели используется специальный шприц с иглой очень малого сечения, в котором содержится 0,1 г раствора этого препарата, или 2 туберкулиновые единицы. Туберкулин делается на основе культуры палочки Коха, однако не содержит живых бактерий, поэтому заболеть туберкулезом от его введения нельзя. Он не является антигеном туберкулеза, не способствует выработке защитных антител, а лишь провоцирует воспалительную реакцию аллергического типа.

В результате нее в том месте, куда был введен этот препарат, начинается скопление клеток Т-лимфоцитов, особых иммунных тел, которые когда-то уже контактировали с палочкой Коха. Чем больше в организме находится таких тел, тем более бурно происходит реакция на появление туберкулина. При этом существенное значение имеет его попадание именно во внутренние слои кожи, а не под нее, где препарат может быть током крови значительно удален от места введения. Реакция Манту должна носить предельно локальный характер, чтобы ее можно было правильно оценить.

Вернуться к оглавлению

Реакция на введение туберкулина полностью проявляется в течение примерно 48 часов, поэтому оценка результатов пробы Манту происходит на третий день после постановки. На месте, куда был введен препарат, образуется небольшая припухлость в виде пуговицы, которая в течение этого времени может либо рассасываться, либо, наоборот, увеличиваться, что напрямую зависит от количества в организме Т-лимфоцитов. Эта припухлость измеряется с помощью специальной гибкой линейки из прозрачного пластика, имеющей миллиметровые деления. Именно по ее размерам оценивается результат пробы.

Если на третий день на месте введения препарата не осталось никаких следов или имеется припухлость диаметром до 1 мм, то реакция Манту считается отрицательной и палочка Коха в организме практически отсутствует. Размер припухлости диаметром от 2 до 4 мм считается сомнительным. Он свидетельствует о вероятности заражения туберкулезной инфекцией и служит поводом для проведения целенаправленного анализа крови и флюорографического исследования.

Когда же реакция выражается в опухоли, имеющей диаметр более 5 мм, вероятность того, что человек является носителем палочки Коха, достаточно высока. А когда проба Манту вызывает опухание участка диаметром более 21 мм у взрослого или более 17 мм у ребенка, это практически однозначно указывает на то, что человек болен туберкулезом. О том же говорит и ситуация, когда на месте постановки пробы в качестве реакции образуется открытая рана. Стоит помнить о том, что по этим параметрам невозможно судить о степени заражения, его продолжительности и локализации. Положительная реакция Манту лишь является признаком его наличия и считается причиной для более внимательного изучения пациента.

Вернуться к оглавлению

Следует неукоснительно придерживаться правила, что проба Манту, особенно у детей, должна ставиться не менее чем за 3 дня до проведения любых профилактических прививок или не раньше чем через 30 дней после этого. Любая из них может вступить в реакцию с препаратом туберкулина, обострив или, наоборот, притупив его воздействие на организм. В результате реакция Манту может дать как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат. На нее могут оказывать влияние помимо вакцин недавно прошедшие инфекционные и вирусные заболевания, хронические болезни, аллергические реакции организма. У взрослых такое влияние могут оказать и возраст, индивидуальные кожные особенности, а у женщин даже менструальные фазы. Фактором влияния на результаты реакции Манту может стать и общая экологическая ситуация в районе, где проживают люди, которым она ставится.

Делать Манту запрещается людям, страдающим острым или обострением хронического заболевания, аллергическими болезнями и особенно эпилептическими припадками. У детей меньше 2 месяцев проба Манту не даст достоверного результата просто потому, что у них не развито клеточное звено иммунной системы. Кроме того, есть как дети, так и взрослые, чья иммунная система попросту не способна ответить на раздражение, вызванное препаратом туберкулина. К ним, в частности, относятся и больные СПИДом. Даже если в их организме имеется палочка Коха в больших количествах, проба Манту все равно покажет ложноотрицательный результат. Выявить таких людей может помочь введение Манту пробы с повышенной до 100 туберкулиновых единиц дозой препарата.

http://youtu.be/rGLE5uCb7Xg

Стоит постоянно помнить, что никакая проба Манту не показывает наличия туберкулезной инфекции у людей, страдающих этим заболеванием в течение многих лет или, наоборот, заразившихся в последние 2 месяца, как и у людей, страдающих заболеваниями лимфатической системы. В то же время возможны варианты, когда проба Манту дает положительный результат без присутствия в организме туберкулезных микобактерий. Это в первую очередь ситуация, когда в организме присутствуют микобактерии, не являющиеся возбудителями туберкулеза. Отличить их может только целенаправленный анализ.

Поскольку проба Манту проводится у детей ежегодно, она является бесценной помощью для раннего выявления заболевания туберкулезом, что, в свою очередь, радикально повышает эффективность лечения.

http://youtu.be/2XdtOEdj6UY

Результат пробы, когда папула на месте введения препарата значительно больше, чем год назад, может достаточно четко указать, что заражение произошло именно в этот временной промежуток. Поэтому такая проба именно для детей является столь необходимой.

1tuberkulez.ru

Реакция Манту: вопросы и ответы

Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика) – метод исследования напряженности (выраженности) иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

Что такое туберкулин?

Смысл туберкулина – «обозначить» в организме присутствие туберкулезной палочки с тем, чтобы можно было оценивать реакцию организма (качественно и количественно) на это «присутствие». В этом смысле туберкулин отлично справляется со своей задачей – именно по этой причине препарат так и не был подвергнут коренной переработке и вот уже более 100 лет, до настоящего дня является одним из основных средств диагностики туберкулеза.

Туберкулин (точное название «альттуберкулин», АТ) Коха – это «вытяжка», лизат из микобактерий туберкулеза, инактивированных (убитых) нагреванием. Классический препарат, помимо самого туберкулина, содержал много примесей – остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб. С конца 60-х годов 20-го столетия были разработаны более чистые препараты туберкулина, так называемые PPD (Purified Protein Derivate – очищенный дериват белка), которые применяются и по сей день. В России применяется препарат ППД-Л, т.е. очищенный туберкулин, полученный русским ученым Линниковой в 1965 году. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.

Однако до конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. С одной стороны, лизат белков (пептиды, аминокислоты) не может являться полноценным антигеном. И действительно, туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту. Так что же такое туберкулин? Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий.

Что такое реакция Манту?

Реакция Манту — это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление (имитируется туберкулезный процесс), вызванное инфильтрацией Т-лимфоцитами — специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет. Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с возбудителем туберкулеза. Если организм уже «познакомился» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной» (есть инфицирование туберкулезной палочкой). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (пуговки) можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке. Реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (туберкулин сам по себе является аллергеном).

На результаты пробы Манту оказывают влияние: иммунодефицит (реальный), химиотерапия опухолей и гемодиализ, а также различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту. С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований — исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме микобактерии туберкулеза.

Зачем нужна реакция Манту?

Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.

Реакция Манту нужна для:

— выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;

— выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;

— инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;

— диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания;

— подтверждения диагноза туберкулеза;

— отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Противопоказания к постановке пробы Манту.

Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.

Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.

Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:

— кожные заболевания,

— острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),

— аллергические состояния,

— эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Реакция Манту и прививки

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.

Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае проведения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.

Как ставится проба Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулезные единицы (ТЕ). Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. Игла вводится срезом вверх, на глубину достаточную для того, чтобы выпускное отверстие полностью погрузилось в кожу. Для того чтобы удостовериться в том, что игла не проникла под кожу и обеспечить само внутрикожное введение, иглу чуть-чуть приподнимают, натягивая кожный покров. После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».

Как ухаживать за «пуговкой»?

Самый простой ответ – никак. Во всяком случае, до момента оценки результатов. Не надо мазать место постановки пробы зеленкой, перекисью. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал «пуговку». Помните, что неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу.

После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Как оцениваются результаты?

Самое главное в пробе Манту это не постановка, а оценка ее результатов, а еще более важное – выводы из результата оценки пробы. После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи – т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией – она более плотная. С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов, тем больше будет инфильтрат (папула).

Размер папулы измеряют при достаточном освещении прозрачной (с тем, чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) линейкой на 3 день (через 48-72 часов) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться поперечно к продольной оси предплечья. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

Классификация результатов пробы Манту

Реакция считается:

— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

— сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);

— положительной — при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более.

— слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм;

— гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Ложноотрицательные реакции – у некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:

— анергией – то есть неспособностью иммунной системы отвечать на «раздражение» туберкулином. Такая реакция может отмечаться у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе СПИД. В данной ситуации проводится специальный тест на анергию (проба Манту с более высоким содержанием туберкулина — 100 ТЕ), необходимо провести обследование иммунной системы ребенка на наличие дефектов;

— недавним инфицированием – в течение последних 10 недель.

— слишком малым возрастом – дети младше 6 месяцев неспособны «отвечать» на введение туберкулина.

Ложноположительные реакции – такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция. В настоящее время нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:

— гиперергическая или выраженная реакция;

— долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;

— недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;

— имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;

— наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

«Вираж» пробы Манту

«Вираж» пробы Манту – изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:

— появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;

— усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;

— гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;

— реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной и т.п.

«Бустерный» эффект пробы Манту

«Бустерный» эффект пробы Манту – эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год не является желательной.

Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и или инфицирование?

Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.

Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.

При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60%) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.

Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации, обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

При дифференцировании, в пользу первичного заражения туберкулезной микобактерией говорят следующие признаки:

— впервые выявленный, после сомнительных и отрицательных реакций, папулы размером 5 мм и более;

— увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм, если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;

— стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

— гиперергическая реакция независимо от сроков вакцинации;

— инфильтрат размером более 12 мм и более спустя 3-4 года с момента вакцинации.

Наличие предрасполагающих факторов: наличие в семье болевших (или болеющих) туберкулезом, внесемейный контакт с тубинфицированными, нахождение в эндемичном регионе, низкий социоэкономический статус, низкий уровень образования родителей.

В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.

Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы следствием вакцинации или инфицирования, делается предварительное заключение о неясной этиологии положительного результата пробы, а через шесть месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы, делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.

Положительная проба Манту, что делать?

Итак, проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы – вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина. Поскольку проба Манту является важным, но не 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, проводятся дополнительные обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом обладают повышенным риском развития клинически выраженного туберкулеза — считается, что у 7-10% таких детей может развиться первичный туберкулез со всей присущей симптоматикой. Поэтому такие дети подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение трех месяцев проводится химиопрофилактика изониазидом. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года».

Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

Если результат пробы у ребенка положителен, но предыдущая проба проводилась не один, а два и более года назад, ребенок считается «инфицированным с неустановленным сроком давности». Рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второй пробы решается вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.

16.03.2015г                        Врач педиатр                           Матвеева Г.Ф.

brcrbhmao.ru


Смотрите также